Вы получите документ в формате Word на свой e-mail в течение 10 минут после оплаты. Он актуален и соответствует всем требованиям РФ на 17 июня 2025 г.
Для получения документации просто выполните шаги, аналогичные оформлению покупки в обычном Интернет-магазине:
- нажмите на кнопку «В корзину»
- на странице «Оформление заказа» заполните необходимые поля
- нажмите на кнопку «Оформить заказ»
- Заполните документ: название организации, руководитель, ответственные лица.
- При необходимости внесите правки с учётом вашей специфики.
- Распечатайте нужное количество экземпляров.
- Подпишите у руководителя и ознакомьте ответственных лиц под росписью.
![]() |
Оформите заказ на сайте, чтобы скачать документ в полном объеме |
Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство, в частности, на процедуру медицинского отбеливания зубов, является важным документом, который подтверждает, что пациент получил полную и исчерпывающую информацию о предстоящей процедуре и дал свое добровольное согласие на ее выполнение. Данный бланк составлен в соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», что гарантирует соблюдение прав пациента и юридическую прозрачность процесса.
Суть процедуры медицинского отбеливания зубов
Медицинское отбеливание зубов – это эстетическая стоматологическая процедура, направленная на изменение оттенка зубов, придание им более светлого и яркого вида. Это достигается за счет воздействия активных компонентов отбеливающих препаратов на пигменты, находящиеся в эмали и дентине зубов. Чаще всего в качестве активного компонента используется перекись водорода или перекись карбамида, которые проникают в структуру зуба и осветляют его изнутри.
Перед началом процедуры лечащий врач обязан в доступной форме разъяснить пациенту:
- Принцип действия отбеливающих препаратов и ожидаемые результаты.
- Индивидуальную схему и метод отбеливания, выбранные в зависимости от причины и типа дисколорита (изменения цвета) зубов, а также их текущего состояния.
- Информацию о том, что эффект отбеливания может быть различным и его невозможно точно определить заранее, однако процедура, как правило, усиливает блеск и яркость зубов, улучшая их внешний вид.
- Срок действия полученного результата и необходимость его поддержания с помощью правильной гигиены полости рта и, при необходимости, повторных процедур.
Пациент обязуется поставить врача в известность обо всех проблемах, связанных со своим здоровьем, включая аллергические реакции на любые вещества, перенесенные травмы, операции, заболевания, а также о принимаемых в настоящий момент лекарственных средствах. Особое внимание уделяется наличию заболеваний зубов и десен, так как это может повлиять на возможность проведения процедуры.
Противопоказания и возможные риски
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению медицинского отбеливания зубов, о которых пациент должен быть информирован. К абсолютным противопоказаниям относятся:
- Возраст до 18 лет.
- Беременность и период кормления грудью.
- Аллергические реакции на перекись водорода или другие компоненты отбеливающих систем.
- Заболевания пародонта (десен), кариес, эрозии эмали, клиновидные дефекты, трещины эмали, обнажение корней зубов. Все эти состояния требуют предварительного лечения.
- Наличие негерметичных пломб, старых реставраций, коронок, виниров, так как отбеливающие препараты не изменяют цвет искусственных материалов. Это может привести к неэстетичному результату и необходимости их замены после процедуры.
Несмотря на высокую безопасность процедуры при правильном выполнении, существуют определенные риски и потенциальные осложнения, о которых пациент должен быть предупрежден. К ним относятся:
- Повышение чувствительности зубов: Наиболее распространенное осложнение, которое обычно носит временный характер и проходит в течение нескольких дней.
- Раздражение десен: Может возникнуть при контакте отбеливающего геля с мягкими тканями. Для минимизации этого риска используются специальные защитные барьеры.
- Химический ожог мягких тканей: Крайне редкое осложнение при несоблюдении протокола.
- Повреждение эмали: При неправильном применении или чрезмерной концентрации отбеливающих веществ может произойти деминерализация эмали.
- Рецидив дисколорита: Со временем зубы могут приобрести исходный оттенок, особенно при несоблюдении рекомендаций по поддержанию результата.
Пациенту разъясняется, что данные осложнения не являются следствием некачественно оказанной услуги, а обусловлены индивидуальными особенностями организма, состоянием зубов или иными обстоятельствами, не зависящими от врача. Врач несет ответственность за выполнение своих обязанностей в соответствии с медицинскими стандартами и профессиональными навыками. Пациент обязуется незамедлительно информировать лечащего врача обо всех случаях возникновения осложнений, аллергии, а также обо всех жалобах.
Права пациента и заключительные положения
Пациент имеет право задать лечащему врачу все интересующие вопросы о предстоящем вмешательстве и получить на них исчерпывающие ответы. Ему должны быть понятны значения всех медицинских терминов. Пациент также осведомлен о своем праве отказаться от медицинского вмешательства. Однако ему разъясняются возможные последствия такого отказа, такие как сохранение исходного цвета зубов или необходимость выбора альтернативных методов коррекции цвета.
Подписывая ИДС, пациент также подтверждает, что имел достаточно времени для обдумывания решения, его согласие является добровольным и осознанным, и на него не оказывалось давление. Он согласен оплатить медицинские услуги в полном объеме и принимает решение приступить к отбеливанию зубов на предложенных условиях. Медицинская организация оставляет за собой право публиковать фотографии зубов пациента (без изображения глаз) в социальных сетях, обеспечивая при этом конфиденциальность персональных данных. Все сведения о процедуре заносятся в медицинскую карту пациента и являются конфиденциальными.
Данный документ служит гарантией того, что медицинская организация надлежащим образом выполнила свою обязанность по информированию пациента, способствуя построению доверительных отношений и достижению желаемого эстетического результата.