Информированное добровольное согласие на медосмотр, диспансеризацию и обследование

Медицинские осмотры, диспансеризация и обследования могут показаться незначительным поводом для оформления ИДС, поскольку часто не подразумевают наличие каких-либо жалоб и потенциального лечения. Однако даже в этом случае медицинская организация должна подтвердить, что человек получил нужную информацию и согласился на вмешательства в установленном порядке.

Профилактические осмотры часто воспринимаются как стандартная процедура, где пациент «проходит» врачей и сдает анализы. С правовой точки зрения эта процедура представляет собой комплекс медицинских вмешательств: опрос, осмотр, измерения, забор биоматериала, функциональные исследования, рентгенологические, ультразвуковые и другие диагностические методы. Поэтому ИДС нужно оформлять не формально, а так, чтобы документ соответствовал реальному объему обследования.

Когда нужно ИДС на медицинский осмотр

Информированное добровольное согласие на медицинский осмотр требуется до начала осмотра и связанных с ним обследований. Сначала пациент получает информацию о предстоящих вмешательствах, затем выражает согласие и подписывает его, после этого медицинская организация проводит осмотр, диагностику и иные процедуры.

К медицинским осмотрам относятся: профилактический медицинский осмотр взрослого, профилактический осмотр несовершеннолетнего, предварительный или периодический осмотр работника, осмотр перед отдельными видами деятельности, осмотр перед вакцинацией, предрейсовые и послерейсовые осмотры, осмотры в рамках диспансерного наблюдения и иные предусмотренные законом или медицинскими показаниями мероприятия.

Сам факт обязательности медосмотра в определенной сфере не отменяет правила об ИДС. Если закон, работодатель, образовательная организация или иной порядок требует пройти осмотр, медицинская организация все равно должна соблюдать требования к информированию и оформлению согласия на медицинские вмешательства.

ИДС на профилактический осмотр

Информированное добровольное согласие на проведение профилактического осмотра оформляют перед началом профилактического мероприятия. Для взрослых профилактический медицинский осмотр проводится по установленному порядку и включает комплекс действий, направленных на раннее выявление заболеваний, факторов риска и состояний, которые требуют дальнейшего наблюдения или обследования.

Пациенту нужно объяснить, какие вмешательства входят в профилактический осмотр, зачем они проводятся, какие сведения помогают получить, какие возможны ограничения, варианты, риски, как будут использоваться результаты, что может потребоваться дополнительно. При стандартном профилактическом осмотре речь обычно идет о безопасных и массовых процедурах, однако их профилактический характер не отменяет обязанности оформить ИДС.

Если в ходе профилактического осмотра выявлены показания к дополнительным вмешательствам, которые выходят за первоначальный объем, медицинская организация должна оценить, требуется ли отдельное согласие. В рамках расширенной диагностики оно может понадобиться, например, при наличии показаний к инвазивному исследованию или введению контрастных препаратов.

ИДС на диспансеризацию взрослых

ИДС на диспансеризацию взрослых оформляют до начала первого этапа. Пациенту нужно разъяснить, какие осмотры и исследования предусмотрены с учетом его пола и возраста, предупредить о наличии второго этапа, который может быть рекомендован по итогам первого.

ИДС на проведение диспансеризации не должно превращаться в согласие на любые будущие медицинские действия. Оно охватывает вмешательства в рамках установленного порядка диспансерного обследования. Если по итогам такого обследования пациенту рекомендуют операцию, инвазиную диагностику, вакцинацию, госпитализацию или другую самостоятельную медицинскую процедуру, ИДС на нее оформляется отдельно.

ИДС на медицинское обследование

Добровольное информированное согласие на обследование оформляют перед проведением диагностических мероприятий. Обследование может быть частью приема, профилактического осмотра, диспансеризации, подготовки к операции, контроля лечения или самостоятельной медицинской услугой.

К обследованиям могут относиться лабораторная диагностика, электрокардиография, спирометрия, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические исследования, нагрузочные пробы и другие процедуры. Для части вмешательств достаточно общего ИДС в рамках первичной медико-санитарной помощи, если они входят в установленный перечень и проводятся в соответствующем порядке. Для процедур с отдельными рисками лучше оформлять самостоятельные формы согласий.

Что нужно разъяснить пациенту

Содержание информирования зависит от вида осмотра или обследования. При профилактическом осмотре и диспансеризации пациенту объясняют общий объем мероприятий, цель раннего выявления заболеваний и факторов риска, порядок прохождения и возможные дополнительные этапы.

При конкретном обследовании информирование должно быть точнее. Пациенту нужно разъяснить цель исследования, метод проведения, подготовку, возможные ощущения, ограничения после процедуры, риски, альтернативные варианты, предполагаемый результат и последствия отказа. Если исследование связано с контрастным веществом, инвазивным доступом, нагрузочной пробой, эндоскопией или лучевой диагностикой, информацию лучше фиксировать подробнее.

Фраза о том, что пациенту все понятно, сама по себе слабее, чем детализированный документ, связанный с конкретной процедурой и записью в медицинской карте. Чем выше риск вмешательства, тем важнее указать индивидуальные обстоятельства: жалобы, диагноз или предварительное состояние, противопоказания, особенности подготовки, выбранный метод и разъясненные ограничения.

Кто подписывает ИДС

Совершеннолетний дееспособный пациент подписывает ИДС на медицинский осмотр, диспансеризацию или обследование самостоятельно. Если пациент не может принять решение по закону или состоянию, документ подписывает его законный представитель.

За ребенка младше пятнадцати лет ИДС на профилактический осмотр или обследование подписывает один из родителей или иной законный представитель. Несовершеннолетний старше пятнадцати лет в большинстве случаев сам дает ИДС или оформляет отказ от медицинского вмешательства. Для отдельных видов помощи действуют специальные возрастные правила, поэтому медицинской организации важно проверять не только паспортные данные, но и характер вмешательства.

Если пациента сопровождает родственник, супруг, взрослый ребенок, бабушка, дедушка, няня или представитель работодателя, это не наделяет его автоматическим правом подписывать ИДС. Медицинская организация должна убедиться, что лицо действительно является законным представителем или действует на основании надлежащих полномочий.

Как заполнить ИДС на медосмотр, диспансеризацию или обследование

Форма ИДС должна показывать, кто дает согласие, кому оказывается помощь, где проводится вмешательство и какой объем медицинских действий планируется. Для профилактических мероприятий важно не ограничиваться общими фразами без описания процедур.

В документе обычно указывают данные пациента, данные законного представителя при необходимости, наименование медицинской организации, вид медицинского вмешательства или комплекс вмешательств, сведения о медицинском работнике, который провел информирование, подтверждение разъяснения целей, методов, рисков, вариантов, последствий и предполагаемых результатов, дату и подписи.

Для диспансеризации можно указать, что пациент дает согласие на медицинские вмешательства в рамках установленного порядка проведения диспансеризации с учетом пола, возраста и маршрута обследования. Для профилактического осмотра — на вмешательства в рамках профилактического медицинского осмотра. Для отдельного обследования — на конкретное исследование: например, УЗИ, рентгенографию, эндоскопию, забор крови, функциональную пробу или иной метод диагностики.

Пустые поля, отсутствие названия обследования, подпись после процедуры, отсутствие подписи медицинского работника, нечитаемые данные пациента или несовпадение с медицинской картой снижают доказательственное значение ИДС.

Отказ от медосмотра, диспансеризации или обследования

Пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Это правило распространяется и на профилактические осмотры, диспансеризацию, обследования и отдельные диагностические процедуры. Отказ оформляют письменно после разъяснения возможных последствий.

Отказ должен быть конкретным. Пациент может отказаться от всей диспансеризации, от конкретного осмотра, от отдельного исследования, от второго этапа диспансеризации, от забора крови, рентгенологического исследования, эндоскопии, консультации специалиста или другого вмешательства. При этом он может согласиться на остальные мероприятия. В документации нужно точно указать, от чего человек отказался и какие последствия ему разъяснили.

Электронное ИДС при обследованиях и диспансеризации

ИДС на медосмотр, профилактический осмотр, диспансеризацию или обследование можно оформить на бумаге или в электронной форме. Бумажный документ подписывают пациент или законный представитель и медицинский работник. После оформления согласие включают в медицинскую документацию.

Электронное ИДС должно быть подписано юридически значимым способом. Пациент или законный представитель подписывает его усиленной квалифицированной электронной подписью либо простой электронной подписью через ЕСИА. Медицинский работник подписывает электронный документ усиленной квалифицированной электронной подписью.

Анкета в личном кабинете, отметка администратора, скан бумажного документа без корректного подписания или галочка в информационной системе не могут заменить электронное ИДС.

Особенности ИДС при обязательных медосмотрах работников

Предварительные и периодические медицинские осмотры работников проводят по специальным правилам, когда работа связана с вредными или опасными факторами, отдельными видами деятельности, требованиями безопасности или охраны здоровья населения. Работодатель может направить человека на осмотр, но медицинские вмешательства выполняет медицинская организация, поэтому она несет ответственность за предварительное оформление ИДС.

Работнику нужно разъяснить, осмотры каких специалистов и какие исследования планируются, зачем они нужны, какие данные будут использоваться для медицинского заключения, какие вмешательства входят в программу осмотра и какие последствия может иметь отказ от отдельных процедур. Если в рамках осмотра появляется необходимость в дополнительном обследовании, выходящем за стандартный маршрут, медицинской организации стоит оформить отдельное согласие.

Важно разделять документы. Направление работодателя, договор на проведение медосмотра, список сотрудников, заключение по итогам осмотра и ИДС имеют разное назначение. Направление подтверждает основание для осмотра. Заключение отражает результат. ИДС подтверждает согласие человека на медицинские вмешательства.

Особенности профилактических осмотров несовершеннолетних

Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних также требуют ИДС. Перед осмотром ребенку, родителю или иному законному представителю предоставляют информацию о перечне врачей-специалистов и исследованиях, входящих в программу обследования, информируют о деталях согласно установленным правилам.

До пятнадцати лет согласие обычно подписывает родитель или иной законный представитель. После достижения установленного возраста несовершеннолетний в большинстве случаев подписывает ИДС самостоятельно. Если профилактический осмотр включает дополнительные исследования или вмешательства с самостоятельными рисками, медицинской организации нужно оценить необходимость отдельной формы согласия.

Типичные ошибки при оформлении ИДС

При внутренних проверках медицинской организации стоит обращать внимание не только на наличие подписанного бланка, но и на соответствие ИДС фактическому маршруту пациента.

Частые ошибки:

Такие нарушения могут проявиться при жалобе пациента, проверке, страховой экспертизе, конфликте относительно обязательного медосмотра, поэтому важно проводить систематический внутренний контроль качества заполнения форм ИДС.

Как организовать оформление ИДС в медицинской организации

Для медосмотров, диспансеризации и обследований медицинской организации удобно иметь несколько типов форм: ИДС на профилактический медицинский осмотр, ИДС на диспансеризацию, ИДС на конкретное обследование, форму отказа от осмотра или обследования, отдельные формы для процедур с повышенным риском.

В локальном порядке стоит закрепить, кто проверяет возраст пациента и полномочия представителя, кто проводит информирование, какие формы применяются для разных маршрутов, где хранятся документы, кто контролирует полноту заполнения, как оформляется частичный и полный отказ. Для электронного документооборота нужно отдельно описать маршрут подписания и хранение электронных ИДС.

Администратор может подготовить бланк и проверить данные пациента и представителя, но содержательное информирование относится к компетенции медицинского работника. Именно врач или иной уполномоченный медицинский специалист должен объяснить пациенту цель, методы, риски, варианты, последствия и предполагаемые результаты вмешательства.

Итог