Отказ от медицинского вмешательства, отказ от прививок и отзыв ИДС

Правовая основа отказа от медицинского вмешательства

Этот же закон закрепляет право гражданина, одного из родителей или иного законного представителя отказаться от медицинского вмешательства либо потребовать его прекращения. При отказе медицинский работник должен разъяснить возможные последствия. Сам отказ оформляют письменно и включают в медицинскую документацию пациента. 

Для первичной медико-санитарной помощи порядок дачи информированного добровольного согласия, отказа от медицинского вмешательства, форму ИДС и форму отказа регламентирует приказ Минздрава № 1051н. Устаревшие бланки отказов должны быть проверены и актуализированы перед использованием. 

Профилактические прививки относятся к медицинским вмешательствам, поэтому проводятся только при наличии ИДС, а в случае отказа требуют его письменного оформления в установленном порядке.

Что такое отказ от медицинского вмешательства

Отказ от медицинского вмешательства — это письменное волеизъявление пациента или его законного представителя о том, что он не согласен на конкретное медицинское действие либо просит прекратить его выполнение. Отказ может касаться всей медицинской помощи или только отдельной процедуры. 

Например, пациент может отказаться от госпитализации, операции, анестезии, рентгенологического исследования, введения лекарственного препарата, вакцинации, диагностической пробы, стоматологической манипуляции или продолжения лечения. При этом он может согласиться на другие виды помощи. Поэтому в документах важно фиксировать отказ не общей фразой, а перечислением конкретного перечня процедур или манипуляций, с проведением которых не согласен пациент. 

Формулировка должна показывать, какое вмешательство предлагалось, почему оно было рекомендовано, какие последствия отказа разъяснены пациенту и какое решение он принял. Чем серьезнее риск для здоровья, тем подробнее должна быть запись в медицинской документации.

Кто подписывает отказ

Совершеннолетний дееспособный пациент подписывает отказ собственноручно. За лиц, признанных недееспособными, отказ подписывает законный представитель, в случае если они по своему состоянию не способны сделать этого самостоятельно. Если речь идет о ребенке, нужно учитывать его возраст и вид медицинской помощи. 

За ребенка младше пятнадцати лет отказ подписывает один из родителей или иной законный представитель. Несовершеннолетний старше пятнадцати лет в большинстве случаев сам дает ИДС или оформляет отказ от медицинского вмешательства. Для несовершеннолетних больных наркоманией действует специальный возрастной порог — они могут самостоятельно отказаться от медицинского вмешательства с шестнадцати лет, однако это не касается случаев оказания им наркологической помощи, а также освидетельствования на наркотическое или токсическое опьянение. 

Бабушка, дедушка, тетя, старший брат, отчим, мачеха, няня или иной сопровождающий взрослый не являются законными представителями, если это не подтверждено документально. Если ребенка сопровождает не родитель, медицинской организации нужно проверить полномочия такого лица и отразить это в документации.

Как оформить отказ от дачи добровольного информированного согласия

На практике встречается формулировка «отказ от дачи добровольного информированного согласия». Фактически, чаще всего речь идет об отказе от самого медицинского вмешательства, на которое пациенту предложили подписать ИДС. Поэтому в документах лучше избегать расплывчатых формулировок. 

Если пациент отказывается подписывать ИДС, но при этом просит провести вмешательство, ситуация требует отдельного разъяснения. Медицинская организация не имеет права проводить вмешательство, требующее согласия, без надлежащего оформления ИДС, если нет законных оснований для оказания помощи без согласия. В карте нужно зафиксировать, что пациенту предложили оформить ИДС, информация была разъяснена, пациент отказался подписать согласие, вмешательство без ИДС не проводится. 

Если пациент отказывается от подписи в бланке отказа, медицинская организация все равно должна сделать запись в медицинской документации. Желательно указать содержание отказа, разъясненные последствия, дату, время, фамилию и должность медицинского работника, а при возможности — подтвердить ситуацию подписями нескольких сотрудников или членов врачебной комиссии. Такой вариант слабее подписанного отказа, но он лучше, чем полное отсутствие фиксации.

Что должно быть в бланке отказа

Добровольное информированное согласие или отказ оформляют так, чтобы документ можно было связать с конкретным пациентом, конкретным вмешательством или конкретным эпизодом оказания помощи. Универсальный бланк без детализации плохо защищает медицинскую организацию. 

В форме отказа обычно указывают:

• Фамилию, имя, отчество пациента, дату рождения, адрес и другие идентифицирующие сведения.
• Данные родителя или иного законного представителя, если отказ подписывает не сам пациент.
• Наименование медицинской организации.
• Название медицинского вмешательства, от которого пациент или представитель отказался.
• Сведения о медицинском работнике, который провел информирование.
• Подтверждение, что разъяснены последствия отказа;
• Решение пациента или представителя об отказе либо прекращении вмешательства.
• Дату оформления, подпись пациента или представителя и подпись медицинского работника.

Если отказ касается не всей помощи, а только отдельной процедуры, это нужно прописать прямо. Например, пациент согласен на осмотр и назначение лечения, но отказывается от госпитализации, родитель согласен на прием педиатра, но отказывается от профилактической прививки, пациент согласен на стоматологическое лечение, но отказывается от рентгенологического исследования.

Отказ от прививок

Добровольное информированное согласие и отказ от прививок регулируются не только общими правилами об ИДС, но и законодательством об иммунопрофилактике. Пациент, родитель или иной законный представитель имеет право получить полную и объективную информацию о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа, возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. 

Отказ от профилактической прививки оформляют письменно. В документе нужно указать, от какой именно прививки человек отказывается. Общая фраза об отказе от вакцинации может создать путаницу, если фактически речь идет только об одной вакцине или прививке по эпидемическим показаниям. 

Перед отказом медицинский работник должен объяснить не только медицинские, но и правовые последствия отсутствия профилактических прививок. Закон предусматривает, что отсутствие вакцинации может повлечь запрет на выезд в страны, где требуются конкретные прививки, временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные организации при массовых инфекционных заболеваниях или угрозе эпидемий, а также отказ в приеме на отдельные виды работ или отстранение от них, если таковые связаны с высоким риском инфекционных заболеваний. 

Для ребенка младше пятнадцати лет отказ от прививки подписывает родитель или иной законный представитель. Несовершеннолетний старше пятнадцати лет в большинстве случаев сам принимает решение об ИДС или отказе. Если ребенок уже вправе визировать отказ самостоятельно, подпись родителя не заменяет волеизъявление несовершеннолетнего пациента.

Отказ от Манту и Диаскинтеста

Отказы от проведения пробы Манту и Диаскинтеста часто оформляют вместе с документами по вакцинации, но с медицинской точки зрения эти процедуры не являются прививками. Это диагностические кожные пробы, поэтому в форме отказа правильно указать не «отказ от прививки», а «отказ от проведения пробы Манту» или «отказ от проведения Диаскинтеста». 

Перед оформлением отказа нужно разъяснить, зачем проводится иммунодиагностика туберкулеза, какие сведения она помогает получить, какие действия могут потребоваться при положительной, сомнительной или иной значимой реакции, а также какие последствия может иметь отказ от обследования. Если медицинская организация использует общий бланк, в нем нужно точно обозначить конкретное вмешательство. 

Возрастная политика относительно подписания документов та же: до пятнадцати лет решение принимает родитель или иной законный представитель, после достижения установленного возраста несовершеннолетний обычно подписывает отказ самостоятельно.

Отзыв добровольного информированного согласия

Отзывом ИДС на практике называют ситуации, когда пациент сначала согласился на вмешательство, а затем изменил решение и больше не согласен. 

Закон предусматривает такое право, поэтому медицинская организация должна быть готова к его реализации. В отличие от формы первичного отказа, оформляемого на этапе принятия решения, в документ о прекращении медицинского вмешательства полезно также включать:

• сведения о ранее подписанном ИДС;
• перечень конкретных вмешательств, от которых пациент теперь отказывается;
• этап, на котором находится оказание помощи на момент прекращения действия согласия;
• перечень последствий прекращения вмешательства, которые разъяснены пациенту.

Особенно внимательно нужно оформлять отказ от ранее одобренных процедур при длительном лечении, курсовой терапии, поэтапной стоматологической помощи, подготовке к операции, вакцинации в несколько этапов, химиотерапии, косметологических процедурах, реабилитации, лечении в стационаре. Если согласие охватывало курс, пациент может отказаться от продолжения лечения, но уже выполненные вмешательства остаются законно оказанными при условии, что на момент их выполнения действовало корректное ИДС. 

Если вмешательство уже началось и его немедленное прекращение может создать угрозу жизни или тяжелый вред здоровью, врач должен действовать с учетом клинической ситуации и требований закона. В документации нужно подробно отразить состояние пациента, медицинские риски, содержание разъяснений, решение пациента и действия медицинских работников.

Когда медицинское вмешательство возможно без согласия

Закон предусматривает исключения, когда медицинское вмешательство допускается без согласия пациента или законного представителя. К таким случаям относятся экстренные показания для устранения угрозы жизни, если состояние пациента не позволяет выразить волю или законные представители отсутствуют, а также отдельные ситуации при заболеваниях, опасных для окружающих, тяжелых психических расстройствах, общественно опасных действиях, судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизе, паллиативной помощи в отдельных случаях. 

Даже при наличии исключения решение об оказании медицинской помощи должно быть документально оформлено. В зависимости от ситуации его принимает консилиум врачей, врачебная комиссия, лечащий или дежурный врач, медицинский работник выездной бригады скорой помощи либо суд. Простая устная ссылка на экстренность не заменяет документальное оформление. 

Если пациент или его представитель отказался от вмешательства, а врачи считают помощь жизненно необходимой, нужно оценить, к какой категории относится ситуация: подразумевает ли она наличие законных оснований для вмешательства без согласия или требует судебного решения. Сам по себе медицинский риск не дает права игнорировать отказ без законных оснований.

Как оформить отказ в медицинской карте

Бланк отказа должен быть связан с записью в медицинской карте. Врачебная запись помогает показать, что отказ не был механической подписью на форме, а стал результатом информирования пациента. 

В карте желательно отразить жалобы, диагноз или предварительное состояние, предложенное вмешательство, медицинские показания, содержание разъяснений, озвученные возможные последствия отказа, позицию пациента или представителя, дату и время отказа. Если пациент отказался от подписи, это также нужно указать. 

При серьезных рисках стоит зафиксировать, что пациенту были предложены альтернативные варианты, повторная консультация, госпитализация, дополнительные обследования или иной безопасный маршрут. Если отказ связан с ребенком, недееспособным пациентом или угрозой жизни, медицинской организации может потребоваться решение врачебной комиссии, консилиума или обращение в суд.

Электронный отказ и электронный отзыв ИДС

Отказ от медицинского вмешательства, как и ИДС, может оформляться в электронной форме. Пациент или законный представитель подписывает электронный документ усиленной квалифицированной электронной подписью либо простой электронной подписью через ЕСИА. Медицинский работник подписывает документ усиленной квалифицированной электронной подписью. 

Электронная анкета, отметка в системе, скан бумажного бланка без корректного подписания или галочка в личном кабинете могут быть недостаточным подтверждением отказа с юридической точки зрения. Если медицинская организация работает с электронными документами, нужно настроить маршрут подписания, хранение и быстрый поиск отказов по пациенту, дате, виду вмешательства и медицинскому работнику. 

При отзыве ИДС электронный документ должен быть связан с ранее оформленным согласием. В системе должно быть видно, когда согласие было дано, когда пациент отказался от ранее одобренных медицинских процедур, какое вмешательство уже выполнено, что прекращено и какие последствия разъяснены.

Типичные ошибки при оформлении отказа

Типичные ошибки:

Такие ошибки лучше выявлять на внутреннем контроле. В выборку для проверки стоит включать отказы от госпитализации, операций, анестезии, вакцинации, диагностических исследований, вмешательств у детей, лечения в стационаре, стоматологических процедур и манипуляций с повышенным риском.

Как организовать работу с отказами в клинике

Медицинской организации нужно иметь актуальные формы отказа от медицинского вмешательства, отказа от профилактических прививок, отказа от пробы Манту и Диаскинтеста, а также форму, используемую при отзыве ранее данного ИДС. Универсальный бланк допустим только в том случае, если его можно заполнить достаточно конкретно с учетом каждой ситуации. 

В локальном порядке стоит закрепить, кто проводит информирование, кто проверяет возраст пациента и полномочия представителя, кто оформляет отказ, где хранится документ, как фиксируется отказ от подписи и когда дополнительно подключаются заведующий, врачебная комиссия, консилиум или юридическая служба. 

Администратор может подготовить форму и проверить документы, но содержательное разъяснение последствий отказа относится к полномочиям медицинского работника. Именно врач должен объяснить пациенту медицинские риски и возможные последствия принимаемого решения. После этого отказ подписывается и включается в медицинскую документацию.

Итог