Все действия в рамках оказания медицинских услуг, лечения, обслуживания пациентов фиксируются в медицинской документации. Действующими нормами устанавливаются требования по организации ведения и хранения таких документов, которое должны соблюдать все медицинские организации.
СОДЕРЖАНИЕ:
- Оформление медицинской документации
- Заполнение медицинской документации
- Хранение медицинской документации
При приеме или лечении пациентов, оказании медицинских услуг в частных и государственных медучреждениях обязательно оформляются и ведутся специальные документы. Требования к оформлению медицинской первичной и учетной документации, к ее ведению, хранению устанавливаются действующей нормативной базой. Персонал медицинской организации обязан строго соблюдать эти требования.
Оформление медицинской документации
К этой категории документации относятся разные виды медицинских документов, при оформлении которых используются установленные формы. В том числе приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 утверждено 419 бланков. Также используются новые формы, которые были утверждены приказами Минздрава РФ:
- № 834н от 15.12.2014 г.;
- № 803н от 31.07.2020 г.;
- № 530н от 02.08.2022 г.
Также применяют бланки, утвержденные приказом Минздравсоцразвития № 19н от 26.01.2009 г.
Определение медицинской документации
В соответствии с существующими нормами к медицинской документации в учреждениях здравоохранения относятся формы специальных документов, оформляемых медработниками. Она представляет зафиксированную на материальном носителе информацию и имеет такие основные признаки:
- формы имеют обязательные реквизиты, которые позволяют однозначно идентифицировать документы и отличать их друг от друга;
- документ может содержать информацию, представленную в форме текста, а также в формате изображений или звукозаписи;
- документация предназначена для сохранения зафиксированной на ней информации как во времени, так и в пространстве;
- документы составляются для хранения медицинских данных и их передачи в общественное пользование.
Основной целью ведения медицинской документации является фиксация действий, которые выполняются при оказании пациентам медуслуг. Так, первичная медицинская документация — это массив документов, используемых для обобщения и анализа информации, которую получают при лечебно-диагностическом процессе.
Основные виды медицинской документации
В деятельности медицинских организаций применяются такие основные виды обязательной медицинской документации — отчетная и учетная (первичная).
Отчетная медицинская документация составляется для подачи в надзорные органы, в том числе в управления здравоохранения. Здесь содержатся параметры, которые освещают деятельность медорганизаций, в том числе сведения о заболеваемости, показатели профилактики, другие характеристики.
Как правило, формы и требования к оформлению медицинской отчетности разрабатывает Росстат. Кроме этого, специальные бланки утверждают учредители ведомственных медорганизаций.
Составление первичной медицинской документации предусматривается в отношении конкретного пациента. Она описывает состояние его здоровья при поступлении в учреждение и в динамике, предписанные врачом назначения, описания выполненных анализов и процедур. Также в этих документах описывается поставленный диагноз и отражаются его подтверждения.
Первичная медицинская документация включает такие основные учетные формы:
- в поликлинике: талон к врачу; медкарта амбулаторного больного; прививочный сертификат; карта пациента, обратившегося за психиатрической помощью; история развития ребенка;
- в стационаре: карта стационарного больного; история болезни; выписной эпикриз; карта первичной помощи новорожденному; карта реанимационной помощи новорожденному; журнал записи родов; протокол фиксации смерти мозга;
- в лабораториях: направления и результаты анализов; рабочий журнал исследований;
- в судебно-медицинской экспертизе: акты проведения исследований; журналы регистрации в морге вещественных доказательств, документов, носильных вещей, ценностей.
Формы медицинской документации
Для ведения медицинской документации в учреждениях здравоохранения используются установленные формы. В том числе применяют старые бланки, которые были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030. Нужно учитывать, что этот документ является недействующим. Установленные им формы медицинской учетной документации применяются на основании письма Минздрава № 14-6/242888, носящего рекомендательный характер. Медперсонал руководствуется им в тех случаях для оформления медицинских документов, бланки которых не утверждены более поздними, действующими сегодня приказами.
Заполнение медицинской документации
Ведение медицинской документации осуществляется в соответствии с действующими нормативными требованиями. Каждый документ обязательно оформляется в предусмотренных нормами случаях. При этом медперсонал должен придерживаться порядка заполнения медицинской отчетности и документов.
Возможность изменения установленных форм
Документы в учреждениях здравоохранения оформляются только с применением унифицированных бланков. Организации не имеют права самостоятельно разрабатывать формы медицинской учетной документации. При этом допускается внесение в установленные формы некоторых изменений:
- разрешено добавление новых реквизитов. При этом не допускается удаление реквизитов, предусмотренных нормативными требованиями к конкретному документу;
- медучреждение может изменять форматы бланков. Форматы, предусмотренные в нормативной базе, являются рекомендуемыми, а не обязательными;
- разрешается изменение ширины граф и столбцов при изготовлении медицинской учетной документации типографским способом.
Внесение изменений в формы медицинской учетной документации утверждается приказом главврача.
Принципы ведения медицинской документации
Медицинская учетная и отчетная документация ведется на основе следующих принципов:
- однозначность. Медицинские документы должны содержать понятную и однозначно толкуемую информацию. Не допускаются неясности, возможности разного толкования данных;
- достоверность. Включенные в мед документацию сведения должны быть основаны на объективных данных, результатах исследований, отвечать действительности;
- актуальность. Информация должна регулярно обновляться и отражать динамику изменения состояния пациента.
Требования по ведению
Существующий порядок оформления медицинской учетной документации предусматривает организацию ее ведения так, чтобы обеспечить доступ к нужным сведениям любому специалисту. При отражении информации применяются градационные принципы, что обеспечивает представление сведений во временной последовательности и в порядке важности.
Заполнение медицинской формы любого типа должно производиться с соблюдением таких требований:
- при заполнении документов используется достаточный размер шрифта для удобного чтения текста. Не допускается заполнять бланки слишком мелким шрифтом;
- записи необходимо делать хорошо читаемым почерком или использовать печатные буквы;
- необходимо выделять заголовки и подзаголовки в тексте документа. Для этого можно использовать подчеркивание, жирный шрифт, другие способы;
- при выполнении каждой записи обязательно указывается дата и время заполнения. Это позволяет следить за хронологией отраженных событий;
- при заполнении допустимо использовать только разрешенные и общеупотребимые сокращения и терминологию, чтобы избежать путаницы и неясностей.
Хранение медицинской документации
Хранение медицинской документации организуют с соблюдением следующих требований:
- хранение документов организуют в специально предназначенных для этого отдельных помещениях;
- принимаются меры по защите мед документации от доступа посторонних;
- мед документы хранят упорядочено, с разделением по категориям для удобного поиска нужных сведений и быстрого извлечения информации;
- документы хранят в специальных папках или ящиках, на которые наносят хорошо различимые надписи, указывающие на содержание;
- мед документацию рекомендуется хранить в защитных обложках, папках, чтобы не допустить ее повреждения, утраты зафиксированной информации.
При хранении и обращении с документами соблюдаются требования защиты персональных данных и конфиденциальности, предусмотренные действующим законодательством.
Сроки хранения
Действующей нормативной базой устанавливаются требования по срокам хранения медицинских документов. Основные виды мед документации должны храниться в архиве в течение 10-75 лет, в том числе:
- талоны учета посещений врачей — 10 лет;
- результаты анализов, диагностических обследований — 10 лет;
- амбулаторные карты пациентов — 25 лет;
- истории болезни — 75 лет.
Для других видов мед документов действуют сроки хранения, отвечающие требованиям нормативной базы и внутреннему регламенту медучреждения. Условия в архиве должны обеспечивать физическую сохранность документов в течение всего установленного срока.
