Внутренний контроль качества медуслуг должен проводиться каждой действующей медицинской организацией. Рассказываем об основных нормативных требованиях и аспектах внедрения системы ВКК и осуществления контрольных мероприятий на практике.
Внутренний контроль качества: как оценить уровень профессионализма медицинского персонала
В медицинской сфере действуют повышенные требования к качеству предоставляемых для населения услуг. Это относится к организации приема и лечения, помощи пациентам, проведения всех видов проф- и медосмотров, лабораторных исследований и т.д. Чтобы обеспечить выполнение существующих нормативных требований, все работающие медицинские организации (МО) ведут обязательный постоянный внутренний контроль качества (ВКК). Разберем, что такое внутренний аудит, проводимый в МО, порядок его внедрения, действующие в этой области требования.
Что такое ВКК в медицине?
ВКК в медицине — это деятельность медорганизации, которая предполагает постоянный мониторинг качества, уровня безопасности оказания медицинской помощи (МП), других медицинских услуг. Цель контроля состоит в обеспечении пациентам их прав на получение медпомощи надлежащего объема с соблюдением установленных нормативных требований, порядков или стандартов оказания МП, клинических рекомендаций.
ВКК — часть общих контрольных мероприятий, предусмотренных в сфере медицины. Нормами ст. 87 ФЗ-323 предусмотрено ведение следующих видов обязательного контроля качества:
- государственный;
- внутриведомственный;
- внутренний.
Кроме этого, в МО, которые участвуют в программе госгарантий бесплатного оказания медпомощи населению, проводится независимая оценка качества. Ее выполняют непосредственно пациенты, путем заполнения анкеты на бумаге в медучреждении, либо онлайн на сайте медучреждения или госорганов в сфере медицины.
Нормативная база
Контроль качества и выполнения норм безопасности при ведении медицинской деятельности проходит на основании действующей нормативной базы. Основными регламентирующими документами здесь являются федеральные законы:
- ФЗ-323 от 21.11.2011 г.
- ФЗ-99 от 04.05.2011 г.
- ФЗ-61 от 12.04.2010 г.
- ФЗ-52 от 30.03.1999 г.
Кто проводит?
Лицом, отвечающим за организацию и практическое ведение контроля качества оказываемой медицинской помощи, является руководитель МО (главный врач) или его заместитель, которому поручено курировать это направление. Непосредственно мероприятия по организации и ведению ВКК проводятся созданной приказом руководителя Комиссией (службой) по внутреннему контролю. В состав такой комиссии входят работники медучреждения, отвечающие установленным квалификационным требованиям. Кроме этого, ВКК может вестись уполномоченным специалистом, назначенным приказом главного врача из числа его заместителей.
Основные права уполномоченного и (или) созданной врачебной комиссии, в любой медицинской организации, при ведении ВКК:
- сбор, комплексный анализ фактической информации о работе всех подразделений медучреждения;
- получение, проверка любой документации, которая относится к ВКК (в том числе разрешается копировать эту документацию, снимать фото или видео);
- знакомство и проверка результатов анализа поступивших от граждан обращений или жалоб, результатов проведенного анкетирования и опросов пациентов, членов их семей, персонала организации;
- инициирование экспертиз;
- беспрепятственный доступ во все здания, сооружения или помещения, к используемому в медорганизации оборудованию или транспорту.
Организация контрольных мероприятий
Контроль качества предоставляемой медицинской помощи — систематическая работа, которая проводится в рамках существующих нормативных актов на основании принятых в мед организации локальных документов. В том числе составляется приказ руководителя, которым утверждается порядок ВКК. Процедура контроля определяется в положении о ВКК.
Экспертиза качества медицинской помощи предполагает такие основные мероприятия:
- Очередные, внеплановые проверки в медучреждении или его подразделениях.
- Сбор, комплексный анализ данных статистики для оценки соответствия работы МО установленными критериям качества.
- Учет нежелательных событий. К таким событиям относятся факты, которые привели к причинению зафиксированного вреда жизни и (или) здоровью пациентов, персонала МО, создают угрозу такого вреда, увеличивают сроки оказания МП.
- Мониторинг запасов лекарств, изделий для оказания помощи. Запасы должны постоянно поддерживаться на уровне, достаточном для соблюдения требований действующей нормативной базы.
- Сбор, комплексный анализ сведений о фактах, представляющих угрозу здоровью и (или) жизни пациентов при использовании лекарств и (или) медизделий внутри организации. К таким фактам относятся нежелательные реакции разного типа, побочные действия, случаи индивидуальной непереносимости и т.д.
- Постоянный мониторинг соответствия медицинского персонала установленным квалификационным требованиям, при соблюдении которых разрешен допуск к работе. Проверяется наличие документов о профессиональном или высшем образовании, других обязательных квалификационных документов — сертификатов, аккредитационных свидетельств медицинских специалистов.
Основной формат работы комиссии или службы по ведению внутреннего контроля — это очередные и внеочередные проверки. Основания для таких проверок и требуемая периодичность точно определены приказом 785н. График контроля медорганизации утверждается приказом главврача. Он должен предусматривать проведение ежеквартальных регулярных проверок.
Внеплановые проверки назначаются по ряду оснований. В том числе их проводят при выявлении негативной динамики статистики, которая раскрывает степень безопасности работы медорганизации. Таким основанием могут стать результаты проведенной плановой проверки. Также внеплановый аудит назначают при поступлении жалоб от пациентов, их родственников или других законных представителей. Кроме этого, к числу оснований относят каждый случай летального исхода среди пациентов, случаи внутрибольничного инфицирования, осложнений в результате проведенного медицинского вмешательства.
Сроки выполнения проверок определяет руководитель учреждения или его заместитель, который курирует ВКК. При этом учитывают особенности работы МО, предмет проверки, другие факторы. Максимальный срок проверки не должен быть больше 10 рабочих дней.
Оценка эффективности медицинской деятельности
Выстроенная в медучреждении система ВКК предполагает всесторонний контроль того, насколько внутри организации соблюдаются требования к уровню качества оказываемых медицинских услуг. При этом проходит оценка 37 показателей, которые освещают разные стороны работы МО и ее структурных подразделений. Эти критерии точно определены существующей нормативной базой — они указаны в п. 17 приказа № 785н.
В состав этих показателей входит мониторинг внутренних нормативных актов, соответствие оказываемых медуслуг существующим требованиям, обеспечение преемственности медпомощи, соблюдения врачебной тайны. Контролируется порядок взаимодействия с учреждениями скорой помощи и медицины катастроф. Проводится экспертиза качества предоставляемой в организации медицинской помощи при ведении хирургических вмешательств. Также выполняют оценку по другим критериям.
Порядок организации системы ВКК в медорганизации
Работа внутреннего контроля систематизируется локальными нормативными актами медучреждения, разработанными в соответствии с действующей нормативной базой. Внедрение и организация системы ВКК предполагает выполнение нескольких главных этапов.
Создание комиссии (службы) по ВКК, назначение ответственного
Приказом главврача назначается специалист, отвечающий за организацию и проведение ВКК.
Основные контрольные задачи возлагаются на комиссию (службу), которая также назначается приказом. Дополнительно выделяют врачебную комиссию. Их функции разделены.
Служба внутреннего контроля — это исполнительный орган. Он осуществляет постоянную работу в рамках ВКК: изучает документацию, проводит проверки в подразделениях и т.д. Состав службы не ограничивается приказом 785н. В том числе сюда можно включать врачей, медицинский персонал среднего звена, юриста и т.д.
Врачебная комиссия — это совещательный орган, решения которого принимаются голосованием. Для оформления решений составляется протокол, который подписывают все члены. Периодичность ее заседаний определяет положение о врачебной комиссии. В ее задачи не входит поиск, запрос данных, проведение проверок, выполнение экспертиз и исследований. Для работы врачебной комиссии используются уже собранные, подготовленные данные, которые она анализирует, оценивает, формулирует на их основе выводы и рекомендации, включаемые в отчет. В ее состав могут входить только врачи.
Разработка локальных актов
В любой работающей медицинской организации надо подготовить отвечающий нормативной базе пакет документов по организации внутреннего контроля медицинской организации. Он состоит из нескольких видов локальной документации. Основной акт — положение о порядке ВКК.
В этом документе прописываются такие основные аспекты:
- цели ведения ВКК, задачи, сроки.
- нормативные основания для ведения ВКК;
- функции, порядок работы и требования к взаимодействию всех участников контрольного процесса, руководителей подведомственных подразделений;
- обязанности и права сотрудников, которые принимают участие в ведении внутреннего аудита стандартов оказания медицинской помощи;
- порядок фиксации результатов ВКК, их анализа и использования.
Дополнительно разрабатываются другие локальные регулирующие акты. Они могут регламентировать вопросы проведения врачебной комиссии, устанавливать стандартные процедуры ВКК, порядок действий работников, затрагивать другие аспекты.
Разработка реестра процедур и процессов
Этот реестр — обязательный исполнительный документ. По нему выстраивается деятельность в рамках ВКК.
Для его разработки в первую очередь надо определить направления, по которым будет проходить внутренний контроль. Они должны отвечать прописанным в лицензии особенностям деятельности медорганизации.
Далее составляют таблицы с показателями оценки качества, согласованными с фактическими процедурами и процессами, которые проводятся в медорганизации.
Отчет по ВКК
По результатам проведенных очередных или внеочередных проверок подготавливают комплексный отчет. Он включает описание обнаруженных нарушений, практические рекомендации для устранения таких нарушений, мероприятия по совершенствованию работы мед учреждения, его подразделений и персонала в части повышения эффективности и уровня безопасности оказываемых населению медицинских услуг.
Проведение мероприятий ВКК завершается такими обязательными итогами:
- разработка предложений, нацеленных на устранение обнаруженных и недопущение новых нарушений;
- выработка рекомендаций по совершенствованию применяемых в организации подходов к медицинской деятельности на основании проведенного анализа результатов ВКК;
- обеспечение исполнения мер и решений, предложенных по результатам ВКК.
Не реже одного раза в 6 месяцев ответственные сотрудники подготавливают сводный отчет по внутреннему контролю качества. Сведения, содержащиеся в нем, служат основанием для разработки мер по улучшению состояния дел. Перечень этих мер утверждается руководителем медучреждения.
Сводный отчет должен быть подготовлен в срок не позднее 20 дней после завершения отчетного периода. Он включается в состав обязательной отчетности. Отсутствие этого документа служит основание для наложения штрафа инспектором Росздравнадзора при проведении проверки медорганизации.