Организация работы и комиссия по профилактике ИСМП в ЛПУ

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП), относятся к ключевым рискам медицинской организации (далее — МО). Они могут возникать у пациентов в процессе оказания им любого вида медицинской помощи, включая диагностику, лечение, реабилитацию, инвазивные процедуры, использование медицинских изделий, а также в ходе контакта с больничной средой. У медицинских работников ИСМП связаны с профессиональной деятельностью и могут развиваться, в том числе, при аварийных ситуациях, контакте с биологическими жидкостями, зараженными поверхностями и медицинскими изделиями. Для МО профилактика ИСМП является частью эпидемиологической безопасности и внутреннего контроля качества медицинской деятельности.

Готовые документы

Для медицинских организаций

Нужны актуальные документы по профилактике ИСМП для медорганизации?

В комплекте «Профилактика ИСМП» от экспертов ДокМед24 собраны приказы, положение о комиссии, план работы, протокол, программа эпидемиологической безопасности, программа производственного контроля, СОПы, журналы, бланки и формы отчетности.

Документы помогают организовать инфекционный контроль, учет ИСМП, микробиологический мониторинг, уборки, стерилизацию, обработку рук, работу с отходами и действия при аварийных ситуациях.

Комплект предоставляется в формате Word, отправляется на e-mail после оплаты и подходит для работы, внутреннего контроля и подготовки к проверкам.

Подробнее о комплекте документов >>>

Что входит в организацию мероприятий по профилактике ИСМП

Организация мероприятий по профилактике ИСМП в ЛПУ начинается с управленческого решения руководителя медицинской организации. В учреждении должны быть назначены ответственные лица, определен порядок выявления и регистрации случаев ИСМП, утверждены соответствующие профилактические и противоэпидемические мероприятия, разработаны СОПы, организован производственный контроль выполнения требований санитарного законодательства, обучение персонала, внутренние проверки и анализ эпидемиологической ситуации. 

Санитарные правила предусматривают комплекс мер: производственный контроль, изоляционные мероприятия в отношении больных инфекционными заболеваниями и носителей, дезинфекционные мероприятия для разрыва путей передачи, медицинские осмотры персонала и иммунопрофилактику работников. Руководитель медицинской организации или уполномоченное лицо должен обеспечить организацию и контроль выполнения этих мер.

На практике система профилактики ИСМП должна охватывать несколько уровней:

• Первый — локальные документы: приказы, положения, программы, планы, СОПы, журналы, формы сообщений, протоколы комиссии.
• Второй — реальные процессы: обработка рук, уборки, дезинфекция, стерилизация, обращение с медизделиями, маршрутизация пациентов, работа с отходами, аварийные ситуации, микробиологический мониторинг.
• Третий — контроль: обходы, проверки, анализ нарушений, разбор случаев ИСМП, корректирующие мероприятия и оценка эффективности.

Кто отвечает за профилактику ИСМП в медицинской организации

Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ИСМП возлагается на руководителя медицинской организации. Он утверждает локальные акты, назначает ответственных, обеспечивает условия для выполнения требований, контролирует работу комиссии и принимает управленческие решения по результатам проверок. 

Непосредственная организация мероприятий может быть возложена на врача-эпидемиолога, эпидемиологический отдел, уполномоченное лицо или комиссию по профилактике ИСМП. В малых и средних медицинских организациях работа по профилактике ИСМП может проводиться профильным специалистом: врачом-эпидемиологом, санитарным врачом, врачом-дезинфектологом или назначенным руководителем ответственным лицом.

Комиссия по профилактике ИСМП в медицинской организации

Комиссия по профилактике ИСМП создается для контроля, координации и анализа работы по инфекционной безопасности. Она может действовать как самостоятельный коллегиальный орган или входить в состав врачебной комиссии. Основой для работы служит положение о комиссии, утвержденное в конкретной медицинской организации. 

Основная задача комиссии — превратить профилактику ИСМП в управляемую систему. Комиссия проводит эпидемиологический анализ заболеваемости ИСМП, разрабатывает, организует и оценивает профилактические и противоэпидемические мероприятия, микробиологический мониторинг, анализирует сведения о нарушениях санитарно-противоэпидемического режима, итоги внутренних проверок, организует разработку СОПов и курирует вопросы обучения по ним, взаимодействует с органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Состав комиссии по профилактике ИСМП

Состав комиссии по профилактике ИСМП утверждается приказом руководителя МО. Председателем обычно назначают самого руководителя или его заместителя. В состав комиссии включают специалистов, которые реально влияют на инфекционную безопасность и могут принимать решения по своим направлениям.

В состав комиссии по профилактике ИСМП могут входить:

• заместитель руководителя по санитарно-эпидемиологическим вопросам, лечебной работе или врач-эпидемиолог;
• заместители руководителя по профильным направлениям;
• главная медицинская сестра;
• заведующие профильными отделениями;
• врач-бактериолог или заведующий микробиологической лабораторией;
• клинический фармаколог или заведующий аптекой;
• врач-инфекционист;
• заведующий патологоанатомическим отделением или врач-патологоанатом;
• другие специалисты по решению руководителя организации.

Состав комиссии зависит от профиля ЛПУ. В стационаре важны представители хирургического блока, отделения реанимации и интенсивной терапии, родовспоможения, лаборатории, аптеки, стерилизационной. В стоматологической клинике — врач-эпидемиолог или уполномоченный специалист, старшая медсестра, ответственный за стерилизацию, заведующие кабинетами. В амбулаторной клинике — руководитель, ответственный за санэпидрежим, старшая медсестра, представители кабинетов с инвазивными вмешательствами, лаборатории.

Функции комиссии по профилактике ИСМП

Функции комиссии должны быть подробно описаны в положении о комиссии. По действующему порядку комиссия анализирует заболеваемость ИСМП, оценивает потенциальный и реализованный риск, формирует рекомендации по профилактике, оценивает качество, полноту и своевременность профилактических и противоэпидемических мероприятий, рассматривает причины единичных и групповых случаев ИСМП, формирует комплекс мер по ликвидации эпидемиологической ситуации при ее возникновении.

В рабочем формате функции комиссии можно разделить на несколько блоков.

• Аналитический. Комиссия изучает случаи ИСМП, результаты лабораторных исследований, данные микробиологического мониторинга, структуру заболеваемости, данные по отделениям, вмешательствам, катетер-дням, ИВЛ-дням, операциям, аварийным ситуациям, травмам персонала, нарушениям санитарного режима.
• Организационный. Комиссия предлагает изменения в локальных документах, инициирует разработку или пересмотр СОПов, согласует планы мероприятий, контролирует обучение персонала, определяет ответственных за корректирующие действия.
• Контрольный. Комиссия рассматривает итоги внутренних проверок, оценивает выполнение ранее принятых решений, проверяет полноту устранения нарушений, анализирует эффективность профилактических мер.
• Противоэпидемический. Анализирует данные эпидемиологического расследования, разрабатывает и организует противоэпидемические мероприятия, информирует медицинский персонал об эпидемиологической обстановке, координирует противоэпидемические мероприятия с руководителем и всеми службами МО, взаимодействует с органами, осуществляющими федеральный госсанэпиднадзор.
• Обучающий. Комиссия оценивает подготовку персонала, определяет темы инструктажей и тренингов, в том числе на основании разбора типичных ошибок по обработке рук, использованию СИЗ, обращению с острыми инструментами, подготовкам кабинетов, транспортировке материалов, стерилизации, регистрации аварий.

Как должна быть организована работа комиссии

Работа комиссии строится по утвержденному руководителем организации плану. Заседания проводят регулярно, не реже одного раза в квартал, с оформлением итогов в виде протокола. Порядок профилактики ИСМП также предусматривает плановую работу комиссии, в ходе которой она может запрашивать у работников письменные и устные объяснения по рассматриваемым вопросам, вносить предложения по снижению риска ИСМП. Ежеквартально и в конце года председатель комиссии предоставляет руководителю организации письменный отчет по итогам проделанной работы.

В годовой план работы комиссии обычно включают:

• анализ заболеваемости ИСМП;
• оценку выполнения программы профилактики ИСМП;
• анализ результатов микробиологического мониторинга;
• проверку соблюдения дезинфекционного и стерилизационного режимов;
• контроль обработки рук и использования СИЗ;
• анализ аварийных ситуаций у персонала;
• проверку ведения журналов и медицинской документации;
• оценку обучения сотрудников;
• контроль выполнения корректирующих мероприятий;
• пересмотр СОПов и локальных актов.

Какие документы нужны для организации профилактики ИСМП

Для нормальной работы системы профилактики ИСМП в медицинской организации должен быть комплект локальных документов. Его состав зависит от вида и профиля учреждения, видов оказываемой помощи, наличия стационара, операционного или родильного блоков, процедурных кабинетов, лаборатории, стерилизационной, стоматологических кабинетов, отделения реанимации и иных подразделений.

Базовый комплект обычно включает:

• приказ об организации мероприятий по профилактике ИСМП;
• приказ о создании комиссии по профилактике ИСМП или ответственных лиц;
• положение о комиссии;
• план работы комиссии;
• программа профилактики ИСМП;
• план профилактики ИСМП;
• план производственного контроля;
• СОПы по эпидемиологически значимым манипуляциям, включая порядок выявления, передачи информации и регистрации случаев ИСМП, алгоритм действий при подозрении на ИСМП;
• журналы учета инфекционных заболеваний, аварийных ситуаций, дезинфекции и стерилизации, генеральных уборок.
• протоколы заседаний комиссии;
• отчеты председателя комиссии руководителю организации;
• материалы для обучения и проверки знаний персонала.

Порядок профилактики ИСМП требует также установить перечень состояний и нозологических форм заболеваний ИСМП, подлежащих выявлению и регистрации и утвердить соответствующие СОПы.

Программа профилактики ИСМП

Программа профилактики ИСМП — центральный документ системы. Ее разрабатывают с учетом профиля МО, видов помощи, структуры подразделений, маршрутов пациентов, наличия инвазивных вмешательств, лабораторной диагностики, работы с биологическим материалом. 

В программу обычно включают описание инфекционных рисков, порядок профилактических мероприятий, систему выявления и регистрации случаев, производственный контроль, микробиологический мониторинг, обучение персонала и работу комиссии. Отдельно стоит прописать, как организация действует при подозрении на ИСМП, аварийной ситуации, выявлении устойчивого возбудителя или неблагополучии в подразделении.

В программе стоит отразить:

• цели профилактики ИСМП;
• перечень инфекционных рисков по подразделениям;
• порядок действий при выявлении пациентов с признаками инфекций, подтверждении ИСМП, выявлении устойчивых возбудителей, эпидемиологическом неблагополучии в подразделении;
• порядок профилактических мероприятий, в том числе: обработки рук, использования СИЗ, обращения с медицинскими изделиями, бельем, отходами, уборочным инвентарем;
• порядок производственного контроля;
• порядок микробиологического мониторинга;
• порядок действий при аварийных ситуациях;
• порядок обучения работников;
• мероприятия по внутреннему контролю и показатели оценки эффективности.

СОПы по профилактике ИСМП

СОПы нужны для тех процессов, где ошибка персонала может привести к передаче инфекции. Санитарные правила предусматривают разработку СОПов с учетом условий медицинской организации и особенностей подразделений. В них должны быть описаны основные требования к манипуляциям с позиции эпидемиологической безопасности. По утвержденным СОПам персонал должен проходить обучение с последующей проверкой соблюдения.

К основным СОПам относятся:

• обработка рук медицинского персонала;
• использование перчаток и других СИЗ;
• уборка помещений;
• приготовление и применение рабочих растворов дезсредств;
• дезинфекция поверхностей и оборудования;
• предстерилизационная очистка;
• стерилизация медицинских изделий;
• контроль стерилизации;
• обращение с одноразовыми медицинскими изделиями;
• проведение инъекций и инфузий;
• работа с острыми инструментами;
• действия при аварийной ситуации;
• выявление и регистрация подозрения на ИСМП;
• изоляция пациента;
• транспортировка биологического материала;
• обращение с медицинскими отходами.

Выявление и регистрация случаев ИСМП

При подозрении на случай ИСМП информация немедленно передается медицинским работником врачу-эпидемиологу, в эпидемиологический отдел или уполномоченному лицу. После получения информации инициируется эпидемиологическое расследование. Согласно санитарным правилам расследование проводится заместителем руководителя по санитарно-эпидемиологическим вопросам, по лечебной работе или врачом-эпидемиологом с участием специалистов профильных отделений. Случай инфекционного заболевания определяется как ИСМП по совокупности клинико-анамнестических, лабораторных, инструментальных и эпидемиологических данных.

В случае подтверждения ИСМП передается экстренное извещение в территориальный орган федерального госсанэпиднадзора. Информация о выявленных случаях ИСМП учитывается и анализируется в рамках мероприятий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Для медицинской организации критично иметь понятный алгоритм действий: кто и кому сообщает, в какой форме, в какой срок, какие сведения передает, кто регистрирует, кто начинает расследование, кто докладывает руководителю, кто контролирует выполнение мер.

Эпидемиологический анализ и микробиологический мониторинг

Профилактика ИСМП невозможна без анализа данных. Санитарные правила предусматривают активное выявление, учет и регистрацию ИСМП, оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости и летальности, анализ по клиническим формам, отделениям, тяжести течения, видам вмешательств, факторам риска, характеру инфицирования и другим параметрам.

Отдельное значение имеет микробиологический мониторинг. Он позволяет отслеживать возбудителей ИСМП, выделенных от пациентов, персонала и объектов внешней среды, определять устойчивость штаммов к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, корректировать профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Комиссия должна рассматривать результаты такого мониторинга регулярно. Если выявляются повторяющиеся штаммы, рост устойчивости или загрязнение объектов внешней среды, решения комиссии должны быть конкретными: усилить контроль обработки, пересмотреть дезсредства, провести внеплановое обучение, проверить стерилизационный блок, изменить маршрут инструментария, провести целевую проверку подразделения.

Обучение персонала

Все работники, участвующие в оказании медицинской помощи и обеспечении эпидемиологической безопасности, должны знать свои обязанности по профилактике ИСМП. Порядок профилактики ИСМП предусматривает обучение медицинских работников с высшим и средним профессиональным образованием по дополнительным профессиональным программам повышения квалификации по вопросам эпидемиологии и профилактики ИСМП не реже 1 раза в 3 года, длительностью не менее 36 часов.

Кроме формального повышения квалификации, в медицинской организации нужны внутренние инструктажи и тренинги. Особенно полезны практические занятия: обработка рук с контролем техники, сбор аварийной аптечки, действия при уколе иглой, подготовка процедурного кабинета, упаковка изделий для стерилизации, заполнение журналов, передача информации при подозрении на ИСМП.

Комиссия должна видеть не только удостоверения об обучении, но и реальное выполнение требований. При проверке часто оценивают, знают ли сотрудники алгоритмы, соблюдают ли СОПы, умеют ли объяснить порядок действий при аварийной ситуации, правильно ли ведут журналы и маркируют емкости с дезсредствами.

Связь комиссии по ИСМП с внутренним контролем качества

Профилактика ИСМП связана с внутренним контролем качества и безопасности медицинской деятельности, предусмотренным федеральным законом № 323-ФЗ. Требования к организации такого контроля утверждены уполномоченным федеральным органом (приказ минздрава № 785н).

Комиссия по ИСМП может передавать данные в систему внутреннего контроля: результаты проверок, сведения о рисках, выявленные нарушения, корректирующие мероприятия, отчеты по исполнению решений. Внутренний контроль, в свою очередь, помогает оценить, насколько профилактика ИСМП встроена в медицинскую деятельность: соблюдаются ли порядки, клинические рекомендации, локальные акты, требования к безопасности вмешательств и условиям оказания помощи.

Хорошая практика — синхронизировать план работы комиссии по ИСМП с планом внутренних проверок. Например, если комиссия рассматривает обработку рук, внутренний контроль может провести целевую проверку подразделений. Если комиссия анализирует аварийные ситуации, внутренний контроль может оценить наличие СИЗ, контейнеров для острых отходов, алгоритмов экстренной профилактики и записей в журналах.

Что проверять внутри ЛПУ

Для регулярного контроля можно использовать чек-лист по основным зонам риска.

• Управление и документы. Есть приказ об организации профилактики ИСМП, создана комиссия, утверждено положение, есть программа и план профилактики ИСМП, протоколы заседаний, отчеты, СОПы и журналы.
• Персонал. Назначены ответственные, сотрудники обучены, знают алгоритмы, проходят медосмотры, соблюдают требования к обработке рук, используют СИЗ, сообщают об аварийных ситуациях.
• Пациенты. Проводится выявление признаков инфекций, есть маршрут при подозрении на инфекционное заболевание, организуется изоляция при необходимости, информация своевременно передается ответственным лицам.
• Помещения и среда. Уборки выполняются по графику, инвентарь промаркирован, дезсредства применяются правильно, поверхности и оборудование корректно обрабатываются, помещения содержатся в санитарном состоянии.
• Медицинские изделия. Одноразовые изделия не используются повторно, стерилизация и предстерилизационная очистка документируются, упаковка и хранение стерильных изделий соответствуют требованиям, просроченные изделия изъяты из работы.
• Лабораторная диагностика и мониторинг. Материал берется, транспортируется и утилизируется по утвержденным правилам, данные микробиологического мониторинга рассматриваются комиссией.
• Аварийные ситуации. Есть алгоритм действий при уколах, порезах, попадании крови и биологических жидкостей на поврежденные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, ведется учет травм и чрезвычайных ситуаций с указанием проведенной экстренной профилактики, проводятся профилактические мероприятия.

Типичные ошибки при организации профилактики ИСМП

• Наличие комиссии только на бумаге. Приказ есть, состав утвержден, протоколы составлены, однако реальные риски не анализируются, решения повторяются из квартала в квартал, исполнение не проверяется.
• Универсальные СОПы без привязки к клинике. Документ должен учитывать фактические кабинеты, оборудование, дезсредства, маршруты, виды вмешательств, должности и ответственных лиц. Если в СОПе описан процесс, которого в организации нет, он не несет никакой практической пользы, а проверяющий быстро увидит формальный подход.
• Разрыв между журналами и реальной работой. Например, в журнале уборка проведена, а персонал не может показать промаркированный инвентарь; стерилизация оформлена, а упаковки хранятся с нарушениями; аварийные ситуации не регистрируются, хотя сотрудники признают уколы и порезы в работе.
• Отсутствие анализа. Для профилактики ИСМП недостаточно фиксировать отдельные факты. Нужно смотреть динамику, причины, подразделения, повторяемость нарушений, связь с вмешательствами, эффективность принятых мер.
• Отсутствие контроля исполнения решений комиссии. В протоколе должно быть видно, что комиссия не просто обсудила проблему, а назначила меру, ответственного, срок и последующую проверку.

Как выстроить работу комиссии пошагово

Сначала руководитель утверждает приказ об организации мероприятий по профилактике ИСМП. Далее — приказ о создании комиссии с указанием состава, председателя, секретаря, основных задач и порядка работы. Согласно действующим правилам, такой приказ должен быть издан до 30 января текущего года.

Затем разрабатывают положение о комиссии. В нем описывают цели, функции, права, порядок заседаний, оформление протоколов, отчетность, контроль исполнения решений.

После этого готовят программу профилактики ИСМП и годовой план работы. План должен быть ориентирован на реально существующую деятельность: анализ данных, проверки, обучение, пересмотр СОПов, разбор аварийных ситуаций, микробиологический мониторинг, оценка дезинфекционного и стерилизационного режима.

Далее приводят в порядок СОПы и журналы. Каждый документ должен отвечать на практический вопрос: как сотруднику действовать в конкретной ситуации и как организация подтвердит выполнение требований.

Затем запускают регулярные заседания комиссии. На каждом заседании рассматривают фактические данные, принимают решения, назначают ответственных и контролируют исполнение предыдущих решений.

В завершение, формируют отчетность для руководителя. В отчете стоит показывать не только перечень проведенных мероприятий, но и выводы: какие риски сохраняются, какие нарушения устранены, какие ресурсы нужны, какие процессы требуют пересмотра.

Итог