План, программа и система профилактики ИСМП

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, должна быть выстроена как управляемая система. Для медицинской организации недостаточно иметь отдельные журналы, несколько СОПов и приказ о назначении ответственного. Важно связать между собой управленческие решения, санитарно-противоэпидемический режим, микробиологический мониторинг, обучение персонала, внутренний контроль, работу комиссии или ответственного за профилактику ИСМП и реальные действия в подразделениях.

План профилактики ИСМП в ЛПУ, программа профилактики ИСМП и система профилактики ИСМП решают разные задачи. Программа задает общую модель работы: какие риски есть в медицинской организации и как ими управлять. План переводит эту модель в конкретные мероприятия, сроки и зоны ответственности. Система объединяет документы, людей, процессы, контроль и корректирующие действия.

Если эти элементы существуют отдельно, профилактика быстро становится формальной. Программа лежит в папке, план не связан с текущими проблемами, комиссия собирается ради протокола, персонал действует по привычке. Рабочая система выглядит иначе: риски выявляют, мероприятия планируют, исполнение контролируют, нарушения разбирают, документы регулярно уточняют с учетом фактической работы.

Готовые документы

Для медицинских организаций

Нужны актуальные документы по профилактике ИСМП для медорганизации?

В комплекте «Профилактика ИСМП» от экспертов ДокМед24 собраны приказы, положение о комиссии, план работы, протокол, программа эпидемиологической безопасности, программа производственного контроля, СОПы, журналы, бланки и формы отчетности.

Документы помогают организовать инфекционный контроль, учет ИСМП, микробиологический мониторинг, уборки, стерилизацию, обработку рук, работу с отходами и действия при аварийных ситуациях.

Комплект предоставляется в формате Word, отправляется на e-mail после оплаты и подходит для работы, внутреннего контроля и подготовки к проверкам.

Подробнее о комплекте документов >>>

Что такое система профилактики ИСМП

Система профилактики ИСМП — это совокупность организационных, санитарно-противоэпидемических, диагностических, обучающих и контрольных мер, которые помогают предупредить возникновение и распространение инфекций в медицинской организации. Она охватывает пациентов, медицинских работников, помещения, оборудование, медицинские изделия, отходы, биологический материал, документацию и управленческие решения.

Главная задача системы — разорвать эпидемиологическую цепочку: источник возбудителя, путь передачи, восприимчивый человек. Для эффективного выстраивания работы система профилактики ИСМП должна учитывать профиль учреждения. Разные структурные подразделения имеют разные риски, поэтому универсальный документ без привязки к фактическим процессам будет неэффективен.

Из чего состоит система профилактики ИСМП

Система профилактики ИСМП включает несколько взаимосвязанных блоков. Каждый из них должен быть закреплен документально и подтверждаться практикой.

К основным элементам системы относятся:

• Локальные документы: приказы, положения, программы, планы, СОПы, журналы, формы сообщений, протоколы комиссии.
• Ответственные лица: руководитель, врач-эпидемиолог или уполномоченный специалист, комиссия по профилактике ИСМП, главная медицинская сестра, заведующие подразделениями.
• Санитарно-противоэпидемические процессы: обработка рук, СИЗ, уборки, дезинфекция, стерилизация, обращение с отходами, маршрутизация пациентов.
• Контроль и анализ: производственный контроль, микробиологический мониторинг, внутренние проверки, эпидемиологическое расследование, разбор аварийных ситуаций.
• Обучение персонала: инструктажи, проверка знаний, отработка алгоритмов, ознакомление с СОПми и контроль выполнения.

Эти блоки должны работать вместе. Например, если в плане мероприятий указано обучение по обработке рук, оно должно быть связано с СОПом, журналом инструктажа, результатами внутренней проверки и последующим контролем в подразделении.

Программа профилактики ИСМП

Программа профилактики ИСМП — базовый документ, который описывает модель работы — как медицинская организация управляет инфекционными рисками. Ее нельзя воспринимать как шаблон. Хорошая программа охватывает все процессы в конкретной организации, которые могут привести к ИСМП, предупреждающие меры, ответственных и виды контроля.

Что включить в программу профилактики ИСМП

В программу обычно включают описание инфекционных рисков, порядок профилактических мероприятий, систему выявления и регистрации случаев, производственный контроль, микробиологический мониторинг, обучение персонала и работу комиссии. Отдельно стоит прописать, как организация действует при подозрении на ИСМП, аварийной ситуации, выявлении устойчивого возбудителя или неблагополучии в подразделении.

Особое внимание нужно уделить связи программы с СОПами. Если в программе указана профилактика инфекций при инъекциях, должен быть СОП по выполнению инъекций, обработке кожи, использованию стерильных расходных материалов, обращению с иглами и действиям при аварийной ситуации. Если в программе есть раздел по стерилизации, должны быть описаны все этапы обработки медицинских изделий и формы контроля.

План профилактики ИСМП

План профилактики ИСМП переводит программу в конкретные действия. Он показывает, какие мероприятия медицинская организация выполняет, кто за них отвечает, в какие сроки, каким документом подтверждается результат и как будет проведен контроль. План нужен для управляемости. Программа может описывать общую систему, но без плана непонятно, когда пересматривать СОПы, проводить обучение, анализировать микробиологический мониторинг, проверять стерилизацию, кто готовит отчет комиссии, кто контролирует устранение нарушений.

План мероприятий по профилактике ИСМП должен учитывать не только обязательные регулярные действия, но и реальные слабые места организации. Если в подразделениях часто нарушают обработку рук, в план вносят целевое обучение и проверку. Если есть замечания по отходам, планируют аудит маршрута отходов. Если выявляются проблемы с журналами стерилизации, назначают проверку полного цикла обработки медицинских изделий.

Что включить в план мероприятий по профилактике ИСМП

План должен быть достаточно подробным, чтобы по нему можно было работать. Общих формулировок лучше избегать. Фраза «провести профилактические мероприятия», например, не показывает ни объем работы, ни ответственного, ни результат.

В план мероприятий по профилактике ИСМП обычно включают:

• Пересмотр программы профилактики ИСМП, СОПов, инструкций и алгоритмов;
• Обучение персонала по обработке рук, использованию СИЗ, правилам дезинфекции, стерилизации, работе с отходами, действиям при аварийных ситуациях;
• Внутренние проверки зон риска: процедурных, перевязочных, стоматологических кабинетов, операционных, лабораторий и других объектов;
• Анализ микробиологического мониторинга, случаев ИСМП и аварийных ситуаций;
• Контроль выполнения решений комиссии и корректирующих мероприятий.

План можно оформлять в таблице. В ней указывают мероприятие, подразделение, срок, ответственного, форму подтверждения и отметку о выполнении.

Комплекс мероприятий по профилактике ИСМП

Комплекс мероприятий по профилактике ИСМП шире, чем план. План фиксирует управленческие действия на определенный период, а комплекс мероприятий охватывает все постоянные процессы инфекционной безопасности. В него входят санитарный режим, гигиена рук, использование СИЗ, уборки, дезинфекция, стерилизация, работа с медицинскими изделиями, отходами, потоками пациентов, лабораторной диагностикой, обучением и контролем.

Комплекс должен быть адаптирован под конкретные риски. В клинике с хирургическим профилем основное внимание уделяют инфекциям области хирургического вмешательства, операционному блоку, перевязочным, стерильности инструментов, периоперационной антибиотикопрофилактике. В стоматологии — стерилизации инструментов, обработке мест работы с пациентами, использованию СИЗ для защиты персонала.

Комплекс мероприятий должен быть понятен исполнителям. Медицинская сестра должна знать, какому алгоритму ей следовать в процедурном кабинете, врач — как сообщить о подозрении на ИСМП, санитарный персонал — чем и как проводить уборку. Ответственный специалист должен понимать, как собрать данные, провести анализ и доложить комиссии, руководитель — какие решения принять по результатам контроля.

Как связать программу, план и СОПы

Программа, план и СОПы должны образовывать единую цепочку. Программа отвечает на вопрос, как устроена профилактика ИСМП. План показывает, какие мероприятия выполняются в конкретный период. СОПы объясняют персоналу, как действовать в каждой ситуации.

Например, в программе есть раздел по профилактике гемоконтактных инфекций. В плане предусмотрено обучение персонала и проверка доступности контейнеров для острых отходов. В СОПах описаны безопасное обращение с иглами, действия при уколе использованной иглой, порядок регистрации аварийной ситуации и передача информации ответственному лицу. Если все три документа согласованы, система работает. Если программа говорит одно, план содержит другое, а СОПы устарели, персонал получает противоречивые сигналы и действует «по привычке».

Такой же принцип действует для дезинфекции, стерилизации, обработки рук, маршрутизации пациентов, выявления ИСМП и микробиологического мониторинга. Документы должны быть связаны между собой терминами, ответственными лицами, последовательностью действий, формами фиксации и контроля.

Роль комиссии в системе профилактики ИСМП

Комиссия по профилактике ИСМП помогает удерживать систему в рабочем состоянии. Она рассматривает данные о случаях ИСМП, результаты микробиологического мониторинга, итоги внутренних проверок, аварийные ситуации у персонала, выполнение плана мероприятий, состояние СОПов и обучение сотрудников.

Комиссия нужна для анализа, а не только для протоколов. На заседании важно разбирать: какие риски выявлены, почему они возникли, какие подразделения требуют внимания, какие мероприятия дали результат, какие решения не исполнены. Протокол должен фиксировать конкретные выводы, рекомендации по устранению нарушений, ответственных, сроки выполнения и контроль.

Если комиссия видит повторяющиеся нарушения, их нужно переводить в план корректирующих мероприятий. Например, при регулярных ошибках в обработке рук назначают практическое обучение и повторный контроль. При проблемах с медицинскими отходами пересматривают расположение контейнеров, маршрут и назначают инструктаж персонала. При повторном выявлении одного возбудителя в подразделении анализируют источник, механизм передачи, возможные нарушения, контролируют соблюдение СОПов.

Производственный контроль и микробиологический мониторинг

Производственный контроль показывает, насколько фактическая работа соответствует утвержденным правилам. Он охватывает санитарное состояние помещений, качество уборок, дезинфекционный режим, стерилизацию, обращение с отходами, состояние оборудования, соблюдение СОПов и другие процессы, влияющие на инфекционную безопасность.

Микробиологический мониторинг помогает видеть не только нарушения режима, но и выявлять их эпидемиологический результат. Например, повторное выделение одних и тех же возбудителей требует анализа источника инфекции и механизмов передачи. Эти данные рассматриваются комиссией по профилактике ИСМП и используются для корректировки программы и плана мероприятий.

Слабое место многих организаций — сбор результатов без последующего анализа. Данные мониторинга, журналы и акты проверок складываются в папку и не приводят к изменениям. Рабочая система профилактики ИСМП требует другой логики: результат контроля должен переходить в управленческое решение, обучение, пересмотр СОПа или корректирующее мероприятие.

Обучение персонала

Обучение персонала — обязательная часть системы профилактики ИСМП. Сотрудники должны знать не только общие требования, но и конкретные алгоритмы своего рабочего места. Обучение должно быть ориентировано на практику. Если сотрудник не может объяснить, что делать при подозрении на ИСМП, куда сообщать об аварийной ситуации, как снять перчатки без самозагрязнения, где находится контейнер для острых отходов, система остается уязвимой. Журнал инструктажа важен, но он подтверждает только факт обучения. Качество видно по действиям персонала в реальной ситуации.

План обучения нужно связывать с результатами контроля. Если внутренние проверки показывают ошибки в дезинфекции, обучение проводят по дезрежиму. Если есть замечания по стерилизации, разбирают полный цикл обработки медицинских изделий. Если персонал поздно сообщает о подозрении на ИСМП, отрабатывают алгоритм передачи информации.

Как оценить, что система работает

Система профилактики ИСМП работает, когда документы и практика совпадают. Руководитель понимает, кто отвечает за инфекционную безопасность. Комиссия получает данные и принимает решения. Персонал знает алгоритмы. СОПы соответствуют реальным процессам, конкретны и понятны для персонала. Планы выполняются. Нарушения не только фиксируются, но и устраняются. Повторные проблемы анализируются глубже, чем на уровне замечания сотруднику.

 Оценивать систему нужно по совокупности признаков:

• В медицинской организации есть актуальные программа и план профилактики ИСМП, рабочие СОПы, протоколы комиссии, журналы и формы сообщений.
• Ответственные лица назначены и знают свои функции.
• Производственный контроль проводится по плану.
• Микробиологический мониторинг анализируется комиссией.
• Персонал обучен и может воспроизвести верные алгоритмы работы.
• Корректирующие действия подтверждаются документально и проверяются.

Типичные ошибки при разработке программы и плана

Часто встречаются следующие ошибки:

• Формальный подход. Программу профилактики ИСМП скачивают как универсальный шаблон, меняют название учреждения и утверждают без анализа реальных процессов. Такой документ плохо помогает при проверке и почти не влияет на безопасность.
• Планы без конкретики. Формулировки вида «усилить контроль», «провести профилактику», «обеспечить соблюдение режима» не позволяют понять, что именно нужно сделать. В плане должны быть действия, сроки, ответственные и формат подтверждения результатов.
• Отсутствие связи между планом и выявленными нарушениями. Если внутренний контроль указывает на проблемы с отходами, стерилизацией или обработкой рук, эти темы должны появиться в плане мероприятий. . Если план не отражает реального состояния системы, польза его крайне мала.
• Устаревшие СОПы. Медицинская организация меняет оборудование, дезсредства, маршруты, помещения, виды процедур, но СОПы остаются прежними. 

  В результате персонал работает по фактическому порядку, а документы описывают прошлую организацию процесса. Это чревато проблемами при проверках и отсутствием актуальных алгоритмов у персонала.

Итог