Особенности профилактики ИСМП в стационаре

Профилактика ИСМП в стационаре требует более жесткой организации, чем в амбулаторных подразделениях. Пациент находится в медицинской организации не несколько минут, а часы, дни или недели. За это время он многократно контактирует с персоналом, другими пациентами, оборудованием, постельными принадлежностями, медицинскими изделиями, отходами, поверхностями, лекарственными препаратами и больничной средой.

Здесь чаще находятся пациенты с заведомо большей восприимчивостью к инфекциям: после операций, с тяжелыми заболеваниями, катетерами, дренажами, ранами, сниженным иммунитетом, получающие длительную антибактериальную терапию, с высокой потребностью в уходе. Поэтому профилактика ИСМП в ЛПУ должна представлять собой систему постоянного наблюдения, раннего выявления источников, разрыва механизмов передачи и контроля каждого процесса.

Действующий порядок закрепляет именно организационный подход: медицинская организация должна не просто реагировать на случаи инфекций, а заранее выстраивать профилактику, регистрацию, анализ и передачу информации ответственным лицам.

Готовые документы

Для медицинских организаций

Нужны актуальные документы по профилактике ИСМП для медорганизации?

В комплекте «Профилактика ИСМП» от экспертов ДокМед24 собраны приказы, положение о комиссии, план работы, протокол, программа эпидемиологической безопасности, программа производственного контроля, СОПы, журналы, бланки и формы отчетности.

Документы помогают организовать инфекционный контроль, учет ИСМП, микробиологический мониторинг, уборки, стерилизацию, обработку рук, работу с отходами и действия при аварийных ситуациях.

Комплект предоставляется в формате Word, отправляется на e-mail после оплаты и подходит для работы, внутреннего контроля и подготовки к проверкам.

Подробнее о комплекте документов >>>

Почему стационар относится к зоне повышенного риска

В стационаре пациент проходит через множество контактов и процедур, которые могут быть безопасными только при соблюдении санитарно-противоэпидемического режима.

Риск ИСМП повышается из-за сочетания нескольких факторов. Пациенты часто ослаблены основным заболеванием. В отделениях находятся люди с разной микрофлорой и разной восприимчивостью к инфекциям. Инвазивные вмешательства создают входные ворота для возбудителей. Антибиотикотерапия может способствовать развитию устойчивых штаммов микроорганизмов. Высокая нагрузка на персонал увеличивает вероятность пропуска обработки рук, ошибок при смене перчаток, нарушений при уборке или обращении с медицинскими отходами.

В стационаре профилактика ИСМП должна быть встроена в каждое действие: от приема пациента до выписки, от операции до смены постельного белья, от обработки тумбочек до ухода за центральным венозным катетером.

Основные направления профилактики ИСМП в стационаре

Стационарная профилактика строится вокруг нескольких крупных направлений. Они должны быть закреплены в программе и плане профилактики ИСМП, СОПах, плане работы комиссии, журналах и инструкциях.

К основным направлениям относятся:

• раннее выявление пациентов с признаками инфекционных заболеваний и подозрением на ИСМП;
• соблюдение гигиены рук, правил применения СИЗ, асептики и антисептики;
• дезинфекция, уборки, стерилизация и безопасная обработка медицинских изделий;
• контроль инвазивных вмешательств, катетеров, дренажей, перевязок, операций и ухода за пациентами;
• микробиологический мониторинг, эпидемиологический анализ и работа комиссии по профилактике ИСМП;
• обучение персонала и регулярная проверка выполнения СОПов.

Эти направления нельзя рассматривать отдельно. Если в отделении хорошо ведут журналы уборок, но персонал поздно сообщает о подозрении на ИСМП, система остается слабой. Если проводится микробиологический мониторинг, но его результаты не обсуждаются на комиссии и не меняют практику, контроль превращается в накопление бумаг.

Прием пациента и первичная оценка инфекционного риска

Профилактика ИСМП в стационаре начинается до размещения пациента в палате. На этапе поступления важно выявить признаки инфекционного заболевания, оценить жалобы, температуру, наличие кашля, кишечных симптомов, гнойных процессов, кожных проявлений, эпидемиологического анамнеза и факторов риска.

Если у пациента есть признаки инфекции, медицинская организация не должна пропускать его в общий поток без дополнительных мер. Нужны маршрутизация, информирование ответственных лиц, решение вопроса об изоляции, выборе палаты, СИЗ для персонала, порядке обследования и дальнейшего наблюдения.

Для плановой госпитализации важен предварительный сбор сведений: перенесенные инфекции, наличие носительства эпидемиологически значимых возбудителей, недавнее пребывание в других стационарах, перенесенные операции, предшествовавшая и текущая антибактериальная терапия, хронические раны, катетеры, иммунодефицитные состояния. Такие данные помогают заранее определить, какие меры нужны пациенту и отделению.

Палата как зона постоянного инфекционного риска

Палата в стационаре — место длительного пребывания пациента, поэтому инфекционная безопасность здесь зависит от множества мелких процессов. Любой предмет, к которому часто прикасаются пациент и персонал, может стать фактором передачи. Поэтому значимое внимание должно уделяться обработке тумбочек, кроватей, кнопок вызова, поручней, прикроватных поверхностей, санитарных комнат, предметов ухода, белья, посуды, медицинского оборудования, а также рук персонала.

После выписки, перевода или смерти пациента палата и предметы его окружения должны обрабатываться по установленному порядку. Если речь идет о пациенте с инфекцией или подозрением на инфекцию, обработка носит характер противоэпидемического мероприятия и проводится с применением дезинфицирующих средств в соответствии с утвержденным режимом.

В палатах повышенного риска — реанимационных, послеоперационных, ожоговых, гнойных, инфекционных, онкогематологических — требования к контролю выше. Там пациент более уязвим, а последствия нарушения режима тяжелее.

Гигиена рук и СИЗ в стационаре

Руки персонала остаются одним из главных путей передачи возбудителей ИСМП. В стационаре один сотрудник за смену контактирует с большим количеством пациентов, поверхностей, медицинских изделий, лекарственных средств, перевязочного материала и отходов. Поэтому обработка рук должна быть не формальным пунктом инструкции, а рабочей привычкой, встроенной в каждый контакт.

Гигиеническая обработка нужна до и после контакта с пациентом, перед чистыми и асептическими процедурами, после риска контакта с биологическими жидкостями, после контакта с окружением пациента, перед надеванием и после снятия перчаток, а также в каждом случае гигиенического загрязнения.

Серьезного внимания требует использование перчаток. В стационаре особенно опасны ситуации, когда сотрудник в одних перчатках переходит от пациента к пациенту, берет телефон, открывает шкаф, касается дверных ручек или заполняет документы после проведенной манипуляции.

СИЗ подбирают по риску. При контакте с кровью и биологическими жидкостями нужны перчатки и защита одежды. При риске брызг — очки, экран. При уходе за пациентом с инфекционным риском — дополнительные меры, зависящие от предполагаемого пути передачи.

Инвазивные вмешательства и входные ворота инфекции

В стационаре значительная часть ИСМП связана с инвазивными вмешательствами. Катетеры, дренажи, интубационные трубки, послеоперационные раны, пункции, инъекции и инфузии нарушают естественные защитные барьеры организма. Поэтому профилактика должна быть направлена не только на стерильность инструмента, но и на весь процесс до, во время и после вмешательства.

При постановке катетера важны обработка рук, инъекционного поля, использование стерильных расходных материалов, выбор места, техника установки, фиксация, уход, ежедневная оценка качества работы, своевременное удаление. При перевязках — разделение чистых и гнойных процессов, подготовка рабочего места, использование стерильных материалов и инструментов, безопасное снятие старой повязки, обработка раны, утилизация отходов.

В стационаре опасны привычные процедуры, которые выполняются много раз в день. Чем чаще действие повторяется, тем легче персонал начинает выполнять его автоматически. Поэтому внутренний контроль должен смотреть именно на повседневную практику: инъекции, обработку катетеров, смену повязок, уход за пациентом, сбор отходов, обработку рук между действиями.

Операционный блок и послеоперационная профилактика

Операционный блок — одна из самых чувствительных зон стационара. Здесь риск ИСМП связан с операционным полем и зависит от стерильности инструментов, чистоты воздуха, обработки поверхностей, хирургической обработки рук, движений персонала, подготовки пациента, перевязочного материала и последующего ухода.

Профилактика инфекций области хирургического вмешательства начинается до операции. Важно оценить состояние пациента, наличие очагов инфекции, необходимость антибиотикопрофилактики. Непосредственно перед операцией важны соблюдение пациентом маршрута, подготовка кожи и стерильность всего, что контактирует с операционным полем. Во время операции значение имеют асептика, ограничение лишних движений, контроль стерильной зоны, правильное использование инструментов и расходных материалов. После операции риск переносится в палату, перевязочную или реанимацию, где требуется уход за раной, контроль признаков инфекции и своевременная передача информации врачу и ответственному специалисту при их обнаружении.

Реанимация и отделения интенсивной терапии

Реанимация и отделения интенсивной терапии относятся к зонам максимального риска. Пациенты здесь в тяжелом состоянии, часто находятся на ИВЛ, имеют центральные и периферические катетеры, мочевые катетеры, дренажи, раневые поверхности, получают антибиотики и требуют постоянного контакта с персоналом.

Профилактика ИСМП в таких подразделениях должна быть особенно дисциплинированной. Значение имеют обработка рук перед каждым контактом, СИЗ по риску, уход за катетерами, дренажами, раневыми поверхностями, профилактика вентилятор-ассоциированных инфекций, обработка дыхательного оборудования, дезинфекция поверхностей вокруг пациента, контроль лекарственной устойчивости возбудителей и микробиологический мониторинг.

В реанимации важна культура немедленного сообщения. Если появляется лихорадка, признаки инфекции кровотока, изменения в ране, подозрение на пневмонию, воспаление в зоне катетера или необычные лабораторные данные, информация должна быстро доходить до лечащего врача, ответственного специалиста и, при необходимости, комиссии. Задержка повышает риск распространения возбудителя и осложняет расследование.

Медицинские изделия, стерилизация и обработка оборудования

Стационар активно использует медицинские изделия как одноразового, так и многоразового применения. При этом для многоразовых изделий критично качественное выполнение полной цепочки обработки: дезинфекция после использования, предстерилизационная очистка, контроль качества очистки, упаковка, стерилизация, хранение и выдача в подразделение. Нарушение любого этапа может привести к артифициальной передаче инфекции.

Оборудование, которое перемещается между пациентами, требует отдельного контроля. Аппараты, мониторы, инфузоматы, каталки, кресла, УЗИ-датчики, перевязочные столики, предметы ухода должны обрабатываться после использования или по утвержденному режиму. Переносное оборудование — зона частых ошибок в стационаре, поскольку оно может восприниматься как технический объект, а фактически контактирует с пациентом и его окружением.

Одноразовые изделия после применения не возвращают в оборот. Их повторное использование создает прямой риск ИСМП и должно исключаться организационно: через закупки, обучение, контроль остатков, понятный порядок списания и обращения с отходами.

Медицинские отходы, белье и предметы ухода

В стационаре медицинские отходы образуются постоянно. После инъекций, перевязок, операций, ухода, лабораторных процедур и обработки пациентов остаются материалы, загрязненные кровью или другими потенциально опасными биологическими субстратами. Неправильный сбор и перемещение отходов повышают риск травм персонала, загрязнения помещений и передачи возбудителей.

Контейнеры для острых предметов должны находиться рядом с местом выполнения процедуры. Если сотрудник вынужден нести иглу через кабинет, риск аварийной ситуации резко возрастает. Пакеты и емкости должны соответствовать классу отходов, не переполняться, своевременно удаляться и не пересекаться с чистыми потоками.

Белье и предметы ухода тоже участвуют в профилактике ИСМП. Грязное белье нельзя встряхивать, хранить в неположенных местах, переносить вместе с чистым. Предметы ухода должны быть индивидуальными или проходить утвержденную обработку между пациентами. В палатах с инфекционным риском эти правила требуют особенно строгого контроля.

Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ

Для стационара микробиологический мониторинг имеет практическое значение. Он позволяет определить, какие возбудители циркулируют в отделениях, как меняется их устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам, где появляются повторяющиеся штаммы, какие процедуры или зоны требуют усиленного контроля.

Данные мониторинга должны анализироваться в комплексе с клинической информацией. Если у пациентов одного отделения выявляются одни и те же возбудители, необходимо оценить не только лабораторные результаты, но и маршруты движения пациентов, проводимые процедуры, действия персонала, состояние оборудования, качество уборок, применяемые медицинские изделия, антибиотикотерапию, случаи аварийных ситуаций и соблюдение СОПов.

Результаты мониторинга должны рассматриваться комиссией и использоваться для принятия решений: провести внеплановую проверку, изменить СОП, усилить обработку поверхностей, пересмотреть уход за катетерами, организовать обучение, проверить стерилизацию, изменить маршруты движения.

Работа комиссии по профилактике ИСМП в стационаре

В стационаре комиссия по профилактике ИСМП должна работать с реальными данными, а не только с плановыми протоколами. Она рассматривает случаи ИСМП, результаты эпидемиологических расследований, микробиологический мониторинг, аварийные ситуации у персонала, итоги внутренних проверок, выполнение плана мероприятий, состояние СОПов и обучение сотрудников.

Особенно важно, чтобы комиссия анализировала повторяющиеся проблемы. Например, если в одном отделении регулярно возникают замечания по обработке рук, значит, нужен не очередной общий инструктаж, а проверка доступности антисептиков, нагрузки на персонал, расположения дозаторов, поведения старших сотрудников и реального выполнения процедур. Если повторяются аварийные ситуации с иглами, нужно смотреть, где стоят контейнеры, как организовано рабочее место, какие иглы используются, как обучены сотрудники.

Протокол комиссии должен завершаться решениями: что изменить, кто отвечает, в какой срок, как будет проверен результат. Без контроля исполнения комиссия не управляет профилактикой, а только фиксирует обсуждение.

Документы для стационара

Профилактика ИСМП в стационаре должна быть закреплена в локальных документах. Их задача — описать реальную организацию работы, а не абстрактные требования.

В стационаре обычно нужны:

• программа и план профилактики ИСМП;
• приказ о комиссии по профилактике ИСМП, положение о комиссии, план работы и протоколы заседаний;
• порядок выявления, учета и регистрации ИСМП;
• СОПы по обработке рук, использованию СИЗ, уборкам, дезинфекции, стерилизации, инъекциям, перевязкам, обращению с катетерами, отходами и аварийным ситуациям;
• журналы уборок, дезсредств, стерилизации, аварийных ситуаций, отходов, инструктажей и микробиологического контроля;
• алгоритмы действий при подозрении на ИСМП, выявлении опасного возбудителя, переводе или выписке пациента с инфекционным риском.

Документы должны соответствовать структуре стационара. Один и тот же комплект не может одинаково хорошо описывать хирургическое отделение, реанимацию, терапию, акушерство, педиатрию, перевязочную, операционный блок и лабораторию без адаптации. Для каждого подразделения нужны свои акценты и понятные исполнителям алгоритмы.

Обучение персонала в стационаре

В стационаре обучение должно быть регулярным и ориентированным на реальную практику. Сотрудники должны знать не только общие требования, но и алгоритмы своего подразделения. Медицинская сестра в процедурном кабинете должна уверенно следовать инъекционной безопасности и выполнять действия при аварийной ситуации. Персонал перевязочной — соблюдать разделение чистых и гнойных процессов. Сотрудники реанимации — выполнять уход за катетерами и дыхательным оборудованием. Младший персонал — правильно проводить уборки, работать с инвентарем, бельем и отходами.

Обучение подтверждают документально, но его качество видно по действиям. Если сотрудник не может объяснить, куда сообщать о подозрении на ИСМП, когда обрабатывать руки, как снять перчатки без самозагрязнения, что делать при уколе иглой или как обработать поверхность после загрязнения биологическим материалом, система требует доработки.

Хорошая практика — связывать обучение с результатами контроля. Если проверка выявила проблемы в обработке медицинских изделий, обучение проводят по полному циклу обработки. Если есть замечания по палатам, разбирают уборки, обработку поверхностей частого касания и предметов ухода. Если растет число аварийных ситуаций, отрабатывают безопасное обращение с острыми инструментами.

Внутренний контроль в стационаре

Внутренний контроль должен проверять не только документы, но и фактическое поведение персонала. В стационаре легко создать видимость порядка: графики есть, журналы заполнены, СОПы утверждены. Но инфекционная безопасность определяется тем, что происходит в палатах, процедурных, перевязочных, операционных, реанимации и санитарных зонах.

Проверять нужно доступность антисептиков, правильность применения перчаток, состояние уборочного инвентаря, обработку поверхностей, работу с отходами, хранение стерильных изделий, ведение журналов, маршруты грязного белья, действия при подозрении на инфекцию, передачу информации ответственным лицам. Контроль должен завершаться корректирующими действиями, а не просто замечанием.

Если нарушение повторяется, нужно искать причину. Сотрудник может ошибаться из-за перегрузки, неудобного расположения расходников, отсутствия нужных СИЗ, неясного СОПа, противоречивых указаний или формального обучения. Устранение причины дает больше, чем разовое взыскание.

Типичные ошибки в стационаре

• Отсутствие четкой маршрутизации пациентов с признаками инфекции. Пациент поступает в общий поток, контактирует с другими пациентами, передвигается по отделению, а меры принимают уже после подтверждения диагноза. Для качественной профилактики важна ранняя реакция при наличии подозрения на ИСМП.
• Частичная обработка поверхностей вокруг пациента. Персонал обрабатывает очевидно загрязненные зоны, но забывает о кнопках вызова, поручнях, ручках, подлокотниках, переносном оборудовании и предметах ухода. Именно эти объекты часто участвуют в контактной передаче.
• Формальный микробиологический мониторинг. Результаты есть, но их не сопоставляют с отделениями, манипуляциями, антибиотикотерапией и нарушениями режима. В результате повторяющиеся риски остаются незамеченными.
• Разрыв между СОПами и реальной работой. Документы описывают правильный порядок, персонал действует по привычке, комиссия видит только отчет. Такая система не защищает ни пациента, ни организацию.

Итог