Особенности профилактики ИСМП в поликлинике

Профилактика ИСМП в поликлинике строится вокруг потока пациентов. В амбулаторной медицинской организации человек обычно находится недолго, но за короткое время он проходит через регистратуру, коридоры, зону ожидания, кабинет врача, а иногда — процедурный, перевязочный, диагностические кабинеты, санузел. Одновременно по этим же маршрутам идут другие пациенты: с респираторными инфекциями, кожными проявлениями, послеоперационными ранами, хроническими заболеваниями, иммунодефицитами, осложнениями после вмешательств, носительством эпидемиологически значимых возбудителей.

Поэтому профилактика ИСМП в поликлинике требует особого подхода. Здесь важны грамотная маршрутизация, раннее выявление инфекционного риска, обработка рук, правильное использование СИЗ, дезинфекция поверхностей и обработка оборудования, безопасность инъекций, перевязок, забора крови и обращения с медицинскими отходами. Из-за большой плотности потока пациентов риск возникает не только во время медицинских манипуляций, но и при контактах с дверными ручками, терминалами, подлокотниками, кушетками, пеленальными столами и другими объектами поликлинической среды.

Готовые документы

Для медицинских организаций

Нужны актуальные документы по профилактике ИСМП для медорганизации?

В комплекте «Профилактика ИСМП» от экспертов ДокМед24 собраны приказы, положение о комиссии, план работы, протокол, программа эпидемиологической безопасности, программа производственного контроля, СОПы, журналы, бланки и формы отчетности.

Документы помогают организовать инфекционный контроль, учет ИСМП, микробиологический мониторинг, уборки, стерилизацию, обработку рук, работу с отходами и действия при аварийных ситуациях.

Комплект предоставляется в формате Word, отправляется на e-mail после оплаты и подходит для работы, внутреннего контроля и подготовки к проверкам.

Подробнее о комплекте документов >>>

В чем специфика поликлиники

Поликлиника отличается высокой сменяемостью пациентов. За рабочий день через одно помещение могут пройти десятки людей, а через общие зоны — сотни. При этом персонал работает в режиме плотного расписания, коротких приемов и постоянного переключения между пациентами. Такая организация повышает риск формальных ошибок: пропущенной обработки рук, несвоевременной смены перчаток, поверхностной обработки кушетки, неправильного обращения с отходами, позднего выявления пациента с признаками инфекции.

В поликлинике инфекционный риск часто начинается до медицинского вмешательства. Пациент может прийти с температурой, кашлем, сыпью, кишечными симптомами, гнойным отделяемым, инфицированной раной. Если его маршрут не продуман, он контактирует с другими пациентами в очереди, регистратуре, коридоре и кабинете врача. Поэтому амбулаторная профилактика ИСМП в ЛПУ сфокусирована на двух основных принципах: быстро распознать риск и не дать ему распространиться по общему потоку.

Действующие требования предполагают, что, несмотря на кратковременное пребывание пациентов, система профилактики в поликлиническом учреждении должна быть не менее полноценной, чем в других МО.

Зоны основных рисков в поликлинике

Для амбулаторной организации важно видеть не только кабинеты, но и весь путь пациента. Наиболее значимыми зонами риска в поликлинике являются:

• входная зона, регистратура, инфомат, гардероб, коридоры, лифты, лестницы, зоны ожидания;
• кабинеты врачей;
• процедурные, стоматологические и хирургические кабинеты, перевязочные;
• диагностические помещения с многократно используемым оборудованием;
• санитарные комнаты, помещения для хранения уборочного инвентаря, зоны временного накопления медицинских отходов.

Такое разделение удобно использовать при составлении программы профилактики ИСМП, плана производственного контроля, внутренних проверок. Если поликлиника рассматривает в качестве зоны риска только процедурный кабинет, система профилактики непродуктивна.

Входной фильтр и маршрутизация пациентов

Профилактика ИСМП в поликлинике начинается с первого контакта. Это может быть обращение в регистратуру, запись через администратора, вход в кабинет неотложной помощи, прием в терапевтическом или детском отделении. На этом этапе важно заметить признаки инфекционного риска: лихорадку, кашель, насморк, сыпь, рвоту, диарею, гнойные выделения, выраженные кожные проявления и другие признаки.

Маршрутизация должна быть понятной для сотрудников. Если пациент пришел с инфекционными симптомами, персонал должен знать, куда его направить, как сократить контакт с общим потоком, кого уведомить, какие СИЗ использовать, как обработать кабинет после приема. Особенно строго это должно быть организовано в детских поликлиниках, кабинетах неотложной помощи, отделениях профилактических осмотров, кабинетах вакцинации, процедурных и перевязочных.

Отдельное внимание требуется пациентам после операций, госпитализаций, стоматологических вмешательств, получающим амбулаторно инъекции и перевязки. Поликлиника часто становится местом, где впервые выявляют послеоперационную раневую инфекцию, осложнение после инъекции, воспаление в зоне ранее стоявшего катетера или другой признак ИСМП. Такой случай нельзя рассматривать только как обычную жалобу. Врач должен оценить связь с оказанием медицинской помощи, зафиксировать данные и передать информацию по установленному порядку.

Зоны ожидания и общие помещения

Общие зоны в поликлинике часто недооценивают. Между тем именно здесь пациенты дольше всего находятся рядом друг с другом без непосредственного контроля медицинского работника. Они трогают поручни, подлокотники, кнопки лифта, терминалы, стойки регистратуры, дверные ручки, санитарное оборудование, иногда кашляют, разговаривают, сопровождают детей, помогают пожилым родственникам.

Для профилактики ИСМП в общих помещениях важны регулярная уборка, обработка поверхностей частого касания, исправная вентиляция, доступность условий для гигиены рук, понятная навигация и отсутствие лишней скученности. Если пациент с инфекционными симптомами вынужден долго искать кабинет, несколько раз возвращаться в регистратуру и сидеть в общей очереди, сам маршрут становится фактором передачи.

В поликлинике нужно отдельно контролировать поверхности, которые обрабатываются хуже всего именно из-за привычности: ручки дверей, спинки и подлокотники кресел, кнопки, перила, терминалы, стойки, выключатели, поверхности столов, кушетки, ширмы, раковины и дозаторы.

Кабинет врача

Кабинет врача кажется менее рискованным, чем процедурный или перевязочный, но именно через него проходит основной поток пациентов. Здесь проводятся осмотры, работа с документами, использование фонендоскопа, тонометра, весов и другого оборудования.

Обработку контактных поверхностей и приборов нужно проводить после каждого пациента. Глубина обработки определяется степенью инфекционного риска конкретного приема: пациент пришел за справкой о выздоровлении, с жалобами на длительно не проходящий кашель или с гнойной раной — обработка должна быть разной и проводится согласно установленным стандартам.

Особое место занимает гигиена рук. Врач и медицинская сестра должны обрабатывать руки перед осмотром и по его окончании, перед надеванием и после снятия перчаток, после контакта с биологическим материалом. Перчатки применяются по показаниям и меняются между действиями. Перчатки, в которых сотрудник осмотрел пациента, не должны касаться клавиатуры, телефона, дверной ручки, карточек, чистых расходников и следующего пациента.

Процедурный кабинет и кабинет забора крови

Процедурный кабинет — одна из главных зон риска в поликлинике. Здесь выполняют инъекции, инфузии, постановку периферических катетеров, работают с иглами, шприцами, ампулами, флаконами и биологическим материалом.

Безопасность процедурного кабинета во многом зависит от организации пространства. Чистые расходные материалы должны быть отделены от использованных изделий и отходов. Контейнер для острых предметов должен находиться рядом с местом манипуляции. Рабочая поверхность обрабатывается по режиму. Стерильные материалы хранятся так, чтобы исключить загрязнение. Одноразовые изделия не используются повторно.

В кабинете забора крови усугубляется риск контакта с биологическим материалом. Приоритет отдается использованию одноразовых инструментов, которые удаляются после использования как медицинские отходы. Предметы многократного применения должны обрабатываться по утвержденному порядку.

Перевязочная и пациенты после вмешательств

Перевязочная в поликлинике работает с ранами, послеоперационными швами, ожогами, травмами, гнойными процессами, язвами и хроническими повреждениями кожи. Здесь риск ИСМП связан с раневым отделяемым, перевязочным материалом, инструментами, оборудованием кабинета, руками персонала, отходами.

Для перевязочной особенно важно разделять чистые и загрязненные процессы. Прием пациентов с чистыми послеоперационными ранами и пациентов с гнойным отделяемым должен быть организован так, чтобы снизить риск перекрестной передачи.

Медицинский персонал должен уметь распознать признаки возможной ИСМП: усиление боли, покраснение, отек, гнойное отделяемое, расхождение краев раны, лихорадку, ухудшение состояния после вмешательства. Такие сведения передают врачу и ответственному лицу. Если пациент наблюдается после стационара, амбулаторный этап может стать первым местом выявления осложнений.

Вакцинация, профилактические осмотры и диспансеризация

Не все пациенты поликлиники больны и обращаются с жалобами. Есть те, кто приходит на вакцинацию, медосмотр, диспансеризацию, для оформления справок. Это создает особый риск пересечения условно здоровых пациентов с имеющими инфекционные симптомы, поэтому их маршруты должны быть разделены.

Кабинет вакцинации требует строгой организации асептики, обработки рук, безопасного обращения с инъекционными материалами, утилизации игл и шприцев, обработки поверхностей, соблюдения правил хранения иммунобиологических препаратов и утилизации их остатков согласно регламентам, а также наблюдения за пациентами после введения препаратов по правилам медицинской организации.

При массовых профилактических мероприятиях важно управлять очередью. Если поток большой, а пространство ограничено, растет риск контактов, пропусков обработки поверхностей, ошибок в работе с документами и биологическим материалом. Поэтому профилактические процессы тоже должны входить в систему ИСМП, а не рассматриваться как административная услуга без инфекционных рисков.

Диагностические кабинеты и оборудование

Диагностическое оборудование в поликлинике часто используют для большого количества пациентов подряд. УЗИ-датчики, манжеты тонометров, ЭКГ-электроды, датчики, кабели, панели управления, клавиатуры, мыши, ручки аппаратов могут участвовать в передаче возбудителей.

Каждый диагностический кабинет должен иметь понятный порядок обработки оборудования между пациентами и в конце смены. Для разных объектов применяются разные способы обработки с учетом инструкции производителя и требований к дезинфекции. Нельзя повреждать оборудование неподходящими средствами, но и отсутствие обработки также недопустимо.

Кушетки после пациента должны обрабатываться или использоваться с одноразовым покрытие, которое меняют после каждого приема. Если был допущен контакт с кожей, слизистыми, биологическими выделениями, загрязненной одеждой или раневой поверхностью, объем обработки определяют соответственно риску.

Дезинфекция и уборки

Дезинфекция в поликлинике должна учитывать высокую сменяемость пациентов и неодинаковый риск разных помещений. Кабинет терапевта, процедурный, перевязочный, кабинет вакцинации, забора крови, стоматологический кабинет, диагностическая зона и санузел не могут обслуживаться по одной логике. При этом поверхности частого касания требуют более пристального контроля, чем удаленные зоны.

Текущая уборка поддерживает санитарное состояние в течение дня. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в день с использованием моющих и дезинфицирующих средств. Генеральная уборка проводится по утвержденному графику с более полным объемом обработки не реже 1 раза в месяц, а в кабинетах с асептическим режимом, в том числе процедурных и перевязочных — еженедельно.

Частая проблема поликлиник — формальная уборочная документация. Журнал заполнен, но емкости не промаркированы, концентрация раствора неизвестна, инвентарь не разделен по зонам, поверхности обрабатываются выборочно, персонал не может объяснить порядок действий при загрязнении биологическим материалом. В такой ситуации реальная инфекционная безопасность не обеспечивается.

Медицинские отходы

Медицинские отходы в поликлинике образуются каждый день: после инъекций, забора крови, перевязок, стоматологических манипуляций, диагностических процедур, работы с биологическим материалом, осмотра пациентов. Наибольший риск связан с иглами, шприцами, салфетками, перевязочным материалом, одноразовыми изделиями, расходниками, загрязненными кровью и другими биологическими жидкостями.

Отходы должны собираться по классам, в подходящую тару, без переполнения и без пересечения с чистыми потоками. Персонал должен знать не только куда выбросить отходы, но и что делать при разливе биологического материала, повреждении пакета, переполнении контейнера, неправильной маркировке или нарушении маршрута удаления отходов.

Выявление подозрений на ИСМП

Поликлиника часто видит пациента уже после оказания медицинской помощи в другом месте — после операции, госпитализации, эндоскопии, стоматологической процедуры, инъекций, катетеризации, перевязок. Поэтому амбулаторный врач может первым заметить признаки инфекции, связанной с медицинским вмешательством.

Важно оценивать не только текущие жалобы, но и связь симптомов с недавней медицинской помощью. Послеоперационная рана, гнойный процесс после инъекции, воспаление после перевязок, лихорадка после вмешательства, признаки инфекции в зоне катетера требуют документальной фиксации, передачи информации ответственному лицу и дальнейшего анализа по установленному порядку.

Документы для профилактики ИСМП в поликлинике

Локальные документы в поликлинике должны описывать реальные процессы. В них важно закрепить порядок маршрутизации пациентов, обработки рук, применения СИЗ, уборок, дезинфекции, работы процедурного и перевязочного кабинетов, диагностических помещений, обращения с отходами, выявления подозрений на ИСМП и действий при аварийной ситуации.

Для поликлиники обычно нужны:

• приказ о назначении ответственного за организацию системы профилактики ИСМП или о комиссии по профилактике ИСМП;
• программа профилактики ИСМП, программа производственного контроля, план мероприятий;
• СОПы по обработке рук, использованию СИЗ, уборкам, дезинфекции, стерилизации, безопасным инъекциям, забору крови, перевязкам, обработке оборудования, отходам и аварийным ситуациям;
• порядок выявления, регистрации и передачи информации о подозрении на ИСМП;
• журналы уборок, дезсредств, инструктажей, аварийных ситуаций, медицинских отходов, стерилизации и микробиологического контроля;
• алгоритмы маршрутизации пациентов с признаками инфекционных заболеваний.

Документы должны соответствовать структуре конкретной поликлиники. Если есть процедурный кабинет, нужны алгоритмы по инъекционной безопасности. Если есть перевязочная, нужны правила работы с ранами. Если есть стоматология, требуются отдельные СОПы по инструментам, наконечникам, обработке поверхностей в зоне лечения. Если есть диагностические кабинеты, нужен порядок обработки оборудования.

Обучение персонала и внутренний контроль

Качество работы системы профилактики ИСМП в поликлинике зависит от поведения сотрудников в каждом рабочем дне. Врач должен понимать, когда заподозрить ИСМП и кому передавать информацию. Медицинская сестра должна безопасно выполнять инъекции, забор крови, перевязки, вакцинацию, обработку рабочего места и сбор отходов. Младший персонал должен знать режим уборок, правила работы с дезсредствами, инвентарем, санузлами и поверхностями частого касания.

Внутренний контроль должен проверять фактическое выполнение, а не только документы. Нужно смотреть, доступны ли антисептики, где находятся перчатки и контейнеры для игл, как обрабатываются кушетки, как персонал снимает СИЗ, что происходит после загрязнения поверхности биологическим материалом, как ведутся журналы, совпадают ли СОПы с реальными процессами.

Если нарушение повторяется, его нужно разбирать как проблему организации процесса. Возможно, контейнер стоит неудобно, антисептик расположен не там, график приема слишком плотный, СОП написан непонятно, обучение было формальным или ответственный не контролирует кабинет. Устранение причины снижает риск эффективнее, чем разовое замечание.

Типичные ошибки в поликлинике

Для поликлиник характерны ошибки, связанные с большим потоком пациентов и недооценкой амбулаторных рисков.

Чаще всего встречаются следующие проблемы:

• пациент с признаками инфекции проходит через общий поток без маршрутизации;
• врачебные кабинеты не рассматриваются как зона инфекционного риска;
• антисептики расположены неудобно или отсутствуют, поэтому обработку рук пропускают;
• перчатки используют вместо гигиены рук или не меняют их от пациента к пациенту;
• поверхности частого касания обрабатывают формально;
• контейнеры для острых отходов стоят далеко от места процедуры;
• диагностическое оборудование обрабатывается без понятного алгоритма;
• подозрения на ИСМП не передаются ответственным лицам вовремя.

Такие ошибки нельзя недооценивать. В амбулаторной практике даже небольшое нарушение быстро влияет на большой объем пациентов.

Итог