Особенности профилактики ИСМП в хирургии

Профилактика ИСМП в хирургии занимает особое место в системе инфекционной безопасности медицинской организации. Любое хирургическое вмешательство связано с нарушением естественных защитных барьеров организма, поэтому риск инфекции здесь всегда выше.

В хирургических отделениях риск ИСМП чаще всего связан с инфекциями области хирургического вмешательства, катетер-ассоциированными инфекциями, осложнениями после дренирования, инфузионной терапии, перевязок и пребывания в послеоперационном отделении. Профилактика ИСМП в ЛПУ должна охватывать весь хирургический маршрут: подготовку пациента, операцию, послеоперационное наблюдение и уход, а также подготовку операционного блока, стерилизацию инструментов, выполнение перевязок и другие действия персонала.

Главная особенность отделений хирургического профиля — высокая цена любой ошибки. Недостаточная обработка рук, нарушение стерильности инструмента, неправильная подготовка операционного поля, слабый контроль дренажей, формальная уборка операционной или поздняя реакция на признаки воспаления могут привести к тяжелому инфекционному осложнению.

Готовые документы

Для медицинских организаций

Нужны актуальные документы по профилактике ИСМП для медорганизации?

В комплекте «Профилактика ИСМП» от экспертов ДокМед24 собраны приказы, положение о комиссии, план работы, протокол, программа эпидемиологической безопасности, программа производственного контроля, СОПы, журналы, бланки и формы отчетности.

Документы помогают организовать инфекционный контроль, учет ИСМП, микробиологический мониторинг, уборки, стерилизацию, обработку рук, работу с отходами и действия при аварийных ситуациях.

Комплект предоставляется в формате Word, отправляется на e-mail после оплаты и подходит для работы, внутреннего контроля и подготовки к проверкам.

Подробнее о комплекте документов >>>

Что относится к ИСМП в хирургической практике

В хирургии инфекция может быть связана с самой операцией, подготовкой к ней, послеоперационным уходом, обработкой инструментов, проведением перевязок, катетерами, дренажами, инъекциями, инфузиями, пребыванием пациента в стационаре или амбулаторным наблюдением после вмешательства.

Особое значение имеют инфекциями области хирургического вмешательства. Они могут развиваться в зоне разреза, в подлежащих тканях, органах или полостях, затронутых во время операции. Клинически это может проявляться болью, покраснением, отеком, местным повышением температуры, гнойным отделяемым, расхождением краев раны, лихорадкой, ухудшением общего состояния, изменениями лабораторных показателей.

Для медицинской организации важно не пропускать такие признаки и не рассматривать их только как клинические симптомы послеоперационного периода. Если есть основания подозревать связь инфекции с оказанием медицинской помощи, случай должен быть зафиксирован, передан ответственным лицам и рассмотрен в установленном порядке.

Почему хирургия требует отдельной системы профилактики

Хирургическое отделение отличается высокой концентрацией инвазивных процедур, среди которых операции, имплантации, перевязки, катетеризации, инфузии, дренирования и другие манипуляции. В связи с этим инфекционная безопасность в хирургии зависит не только от качества самой операции — работы бригады, стерильности инструментария и соответствия операционного блока нормативным требованиям, но и от целого комплекса взаимосвязанных факторов. Среди них: класс операционной раны, длительность процедуры, исходное состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний или хронических очагов инфекции. Не менее значимы послеоперационный уход, проведение перевязок и своевременное выявление ранних признаков осложнений.

Таким образом, профилактика ИСМП в хирургическом отделении требует системного подхода на всех этапах — от предоперационной подготовки до выписки пациента. Чтобы избежать ошибок, каждый отдельный этап должен быть описан в СОПах, понятен персоналу и контролироваться ответственными лицами.

Предоперационный этап

Предоперационная подготовка снижает риск инфекции области хирургического вмешательства. На этом этапе оценивают общее состояние пациента, наличие признаков инфекционного заболевания, воспалительных очагов, хронических ран, кожных поражений, факторов риска, данных лабораторных и инструментальных исследований.

Если у пациента есть активный инфекционный процесс, вопрос о сроках и условиях операции решается с учетом клинической ситуации и риска распространения возбудителя. При плановых вмешательствах важно заранее выявлять состояния, которые могут повысить вероятность послеоперационных осложнений.

Подготовка операционного поля выполняется по утвержденному алгоритму. Удаление волос проводится только в случаях, когда это необходимо — непосредственно перед операцией и исключительно безопасным способом, чтобы не создавать микротравмы кожи и дополнительный вход для инфекции. Операционное поле обрабатывается антисептиками, и персонал должен четко знать, какое средство использовать, когда и каким образом обработать кожу, какой должна быть экспозиция и какие действия недопустимы.

Операционный блок

Операционный блок — центральная зона инфекционного контроля в хирургии. Здесь особенно важны зонирование, маршруты движения, ограничение лишнего доступа, санитарное состояние помещений, вентиляция, обработка поверхностей, стерильность инструментов и дисциплина операционной бригады.

В операционном блоке должны быть разделены чистые и загрязненные потоки. Инструменты, белье, отходы, персонал и пациенты должны иметь четкие маршруты движения. Двери должны оставаться закрытыми все время, за исключением моментов передвижения персонала, ввоза и вывоза пациента. Количество людей, находящихся в операционной, должно быть минимально достаточным. Чем больше лишних перемещений, посторонних предметов и необоснованного присутствия, тем выше риск нарушения стерильности среды.

Перед вмешательством по установленной методике проводится хирургическая обработка рук. Стерильные перчатки, халаты, маски, шапочки и другие СИЗ применяются с учетом роли сотрудника в операции и риска контакта с кровью, биологическими жидкостями и тканями. Любое нарушение стерильности должно быть замечено и устранено сразу, а не после завершения вмешательства.

Основные меры профилактики ИСМП в хирургии

В хирургическом подразделении профилактика должна охватывать операционный блок, палаты, перевязочные, процедурный кабинет, стерилизационную и маршруты перемещения пациента. На практике ключевыми задачами являются:

• строгая асептика и антисептика на всех этапах операции, перевязок и инвазивных манипуляций;
• хирургическая обработка рук, правильное использование стерильной одежды, перчаток и других СИЗ;
• текущая и заключительная дезинфекция помещений, поверхностей, оборудования и предметов ухода;
• качественная предстерилизационная очистка, стерилизация и выдача инструментов, правильное их хранение;
• подготовка операционного поля, безопасная работа с раной, дренажами, катетерами и шовным материалом;
• рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика по показаниям;
• раннее выявление признаков послеоперационной инфекции и передача информации ответственным лицам.

Эти меры работают только в связке. Нельзя компенсировать нарушение стерилизации антибиотиками, а слабую обработку рук — частыми уборками. В хирургии важна непрерывность защитного режима: от подготовки пациента до снятия швов и завершения наблюдения.

Стерилизация инструментов и медицинских изделий

Стерильность инструмента — одно из основных условий безопасной хирургической помощи. Медицинские изделия многократного применения должны проходить полный цикл обработки: дезинфекцию после использования, предстерилизационную очистку, контроль качества очистки, упаковку, стерилизацию, контроль параметров стерилизационного цикла, хранение и выдачу в работу.

Особое внимание нужно уделять инструментам сложной конструкции, изделиям с каналами, замками, труднодоступными участками, а также оборудованию, которое контактирует с тканями, кровью, слизистыми или раневой поверхностью. Остатки биологического материала и биопленки могут снижать качество последующей обработки, поэтому предстерилизационная очистка имеет такое же практическое значение, как и сама стерилизация.

Стерильные упаковки должны храниться в условиях, исключающих повреждение, увлажнение, загрязнение и нарушение сроков. Перед использованием персонал проверяет целостность упаковки, маркировку, индикаторы и сроки. Если есть сомнение в стерильности, изделие не используется.

Антибиотикопрофилактика

Периоперационная антибиотикопрофилактика относится к специфическим мерам профилактики ИСМП в хирургии. Ее задача — снизить риск инфекций области хирургического вмешательства в тех случаях, когда такая профилактика показана с учетом характера операции, степени микробной контаминации, состояния пациента и клинического риска.

Антибиотикопрофилактика должна быть обоснованной, своевременной и ограниченной по длительности. Ошибка возникает в двух ситуациях: когда препарат не назначают при наличии показаний и, напротив, когда антибиотики применяют без достаточных оснований. В первом случае повышается риск послеоперационных осложнений, а во втором — риск нежелательных реакций, нарушения микробиоты и формирования лекарственной устойчивости патогенных микроорганизмов.

В хирургии антибиотикопрофилактика должна быть связана с клиническим протоколом, микробиологическими данными, локальной структурой возбудителей и решением лечащего врача. Назначение «на всякий случай» ослабляет инфекционный контроль, потому что создает иллюзию защиты без устранения реальных причин риска.

Послеоперационный уход

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция. Пациент может быть переведен в реанимацию, палату, дневной стационар или на амбулаторное наблюдение. На каждом этапе сохраняется риск инфекции: через рану, дренаж, катетер, повязку, руки персонала, предметы ухода, белье, оборудование и поверхности.

Медицинский персонал должен регулярно оценивать состояние послеоперационной раны: внешний вид, отделяемое, болезненность, отек, покраснение, локальную температуру кожи, состояние швов и общее состояние пациента. Любое подозрение на инфекционное осложнение требует фиксации и передачи информации врачу и ответственному специалисту.

Дренажи и катетеры требуют отдельного контроля. Чем дольше устройство остается у пациента, тем выше риск инфекции. Поэтому нужно ежедневно оценивать необходимость продления использования, соблюдать правила ухода, фиксировать состояние зоны введения, использовать стерильные материалы и своевременно удалять устройство при отсутствии показаний.

Перевязочная

Перевязочная в хирургии является зоной повышенного риска. Здесь ежедневно происходит контакт ран разной степени контаминации с перевязочными материалами, стерильными инструментами, оборудованием, средствами обработки, руками персонала, образуется значительное количество загрязненных биологическим материалом медицинских отходов. Поэтому неправильная организация перевязок может привести к перекрестной передаче возбудителей между пациентами.

В перевязочной важно разделять чистые и гнойные процессы, правильно планировать очередность пациентов, готовить рабочее место перед каждой процедурой, использовать стерильные материалы, безопасно снимать старые повязки, своевременно удалять отходы и обрабатывать поверхности после каждого пациента. Если в одном помещении выполняются перевязки чистых и грязных ран, порядок должен быть особенно четким.

Персонал должен уметь различать нормальное течение заживления и признаки инфекционного осложнения. Если послеоперационная рана выглядит неблагополучно, информация должна попасть к врачу и ответственному лицу без задержки. В хирургии поздняя реакция на раневую инфекцию может привести к распространению процесса и серьезному ухудшению прогноза.

Дезинфекция и уборка в хирургических подразделениях

Дезинфекция в хирургии должна учитывать высокий риск контаминации кровью, раневым отделяемым и биологическими жидкостями. Кроме того, в операционных текущая дезинфекция должна включать обязательную обработку рабочих поверхностей с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

Текущая уборка проводится в течение рабочего процесса, не менее 2 раз в день. А в помещениях с асептическим режимом — операционном блоке, перевязочных, процедурных, манипуляционных кабинетах — ее проводят с применением дезинфицирующих средств, эффективных для профилактики вирусных инфекций. Генеральная уборка выполняется по утвержденному графику с расширенным объемом обработки, в режимных зонах не реже 1 раза в неделю.

Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использоваться по зонам. Дезсредства применяют в утвержденной концентрации, с соблюдением экспозиции и способа обработки. Если персонал не может объяснить, как готовится раствор и какие поверхности обрабатываются после операции, система нуждается в доработке.

Медицинские отходы

В хирургии образуется много отходов, загрязненных кровью, тканями, раневым отделяемым, биологическими жидкостями, лекарственными препаратами, включая острые инструменты и одноразовые изделия. Ошибки при обращении с отходами создают риск для персонала, пациентов и окружающей среды внутри медицинской организации.

Особенно опасны острые предметы: иглы, скальпели, троакары, ампулы и другие изделия, которые могут травмировать кожу. Контейнеры для острых отходов должны находиться рядом с местом их образования. Перенос использованного острого инструмента через помещение повышает риск аварийной ситуации.

Пакеты, контейнеры и емкости должны соответствовать классу отходов, не переполняться, маркироваться и своевременно удаляться по установленному маршруту. Персонал должен знать, что делать при порезе, уколе, разливе биологического материала, повреждении упаковки или нарушении маршрута отходов.

Микробиологический мониторинг

Микробиологический мониторинг в хирургии помогает видеть структуру возбудителей, оценивать повторяемость инфекций, выявлять устойчивые микроорганизмы и принимать управленческие решения. Особенно важно анализировать возбудителей инфекций области хирургического вмешательства, гнойно-септических осложнений, инфекций кровотока, катетер-ассоциированных инфекций и осложнений после перевязок.

Результаты мониторинга должны сопоставляться с отделениями, видами операций, операционными, перевязочными, персоналом, сроками, антибиотикопрофилактикой, стерилизацией, состоянием помещений и выполнением СОПов. Если в одном подразделении повторно выявляются сходные возбудители, нужно искать источник и путь передачи, а не ограничиваться лечением отдельных пациентов.

Комиссия по профилактике ИСМП должна рассматривать такие данные регулярно. На основании анализа принимают решения: провести внеплановую проверку, пересмотреть СОП, усилить контроль стерилизации, изменить порядок перевязок, провести обучение, проверить уборки, дезрежим или пересмотреть антибиотикопрофилактику.

Документы для профилактики ИСМП в хирургии

В хирургическом подразделении документы должны быть привязаны к реальным процессам. Они нужны для того, чтобы персонал имел понятные алгоритмы действий, ответственные лица могли контролировать процессы, а комиссия получала данные для анализа и имела возможность поддерживать эффективность всей системы профилактики ИСМП. Для хирургии особенно важны:

• программа профилактики ИСМП, plan мероприятий, документы комиссии, порядок выявления и регистрации подозрений на ИСМП;
• СОПы по хирургической обработке рук, подготовке операционного поля, работе операционного блока, стерилизации, перевязкам, постановке и уходу за катетерами, уходу за дренажами, безопасным инъекциям, работе с отходами, аварийным ситуациям;
• журналы стерилизации, контроля дезсредств, уборок, перевязок, аварийных ситуаций, медицинских отходов, микробиологического контроля и инструктажей;
• алгоритмы действий при признаках инфекции области хирургического вмешательства, выявлении устойчивого возбудителя, нарушении стерильности в операционной, уколе иглой или порезе;
• документы по обучению персонала и внутреннему контролю выполнения СОПов.

Если документы не учитывают хирургический профиль, они быстро становятся формальными. Операционный блок, палата, перевязочный и процедурный кабинет, стерилизационная требуют разных алгоритмов, разных точек контроля и разной ответственности.

Обучение персонала

Персонал хирургического профиля должен регулярно проходить обучение по инфекционной безопасности. Хирурги, операционные медицинские сестры, процедурные и перевязочные сестры, младший персонал, сотрудники стерилизационной и ответственные специалисты должны понимать свои зоны риска.

Обучение должно быть ориентировано на практику. Нужно отрабатывать хирургическую обработку рук, надевание и снятие стерильной одежды, действия при нарушении стерильности, подготовку операционного поля, обращение с острыми инструментами, уход за катетерами, перевязки, сбор отходов, действия при аварийной ситуации и порядок сообщения о подозрении на ИСМП.

Журнал инструктажа подтверждает факт обучения, но не гарантирует безопасного поведения. Качество организации профилактики ИСМП видно по работе сотрудников: как меняют перчатки, как открывают стерильную упаковку, как снимают повязку, куда кладут использованный инструмент, как сообщают о проблеме, как реагируют на нарушение стерильности.

Типичные ошибки в хирургии

Для хирургических подразделений характерны ошибки, которые внешне могут выглядеть незначительными, но напрямую влияют на риск ИСМП. Чаще всего встречаются следующие проблемы:

• СОПы описывают общий порядок, но не учитывают конкретный операционный блок, перевязочную и стерилизационную;
• обработка рук и смена перчаток выполняются формально, особенно при высокой нагрузке;
• стерильные и загрязненные потоки пересекаются;
• медицинские изделия проходят обработку без полноценного контроля всех этапов;
• антибиотикопрофилактика проводится без достаточной связи с показаниями и локальными данными;
• информация о признаках послеоперационной инфекции поздно передается ответственным лицам;
• микробиологический мониторинг не используется для управленческих решений.

Такие ошибки нужно рассматривать как слабые места системы профилактики, требующие внимания и оптимизации процессов в кратчайший срок.

Итог