Возбудители в профилактике ИСМП

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, возникают там, где присутствуют три фактора: источник возбудителя, путь передачи и восприимчивый человек. Поэтому эпидемиология и профилактика ИСМП строятся не только вокруг уборок, дезинфекции и журналов. Главная задача медицинской организации — понимать, какие микроорганизмы могут циркулировать внутри учреждения, где они сохраняются, как передаются и какие меры реально разрывают эпидемиологическую цепочку.

Возбудители ИСМП разнообразны. Это бактерии, вирусы, грибы, простейшие и другие инфекционные агенты. Для практической работы особенно важны не абстрактные перечни микроорганизмов, а связь между возбудителем, отделением, медицинской процедурой, состоянием пациента и нарушением санитарно-противоэпидемического режима.

Готовые документы

Для медицинских организаций

Нужны актуальные документы по профилактике ИСМП для медорганизации?

В комплекте «Профилактика ИСМП» от экспертов ДокМед24 собраны приказы, положение о комиссии, план работы, протокол, программа эпидемиологической безопасности, программа производственного контроля, СОПы, журналы, бланки и формы отчетности.

Документы помогают организовать инфекционный контроль, учет ИСМП, микробиологический мониторинг, уборки, стерилизацию, обработку рук, работу с отходами и действия при аварийных ситуациях.

Комплект предоставляется в формате Word, отправляется на e-mail после оплаты и подходит для работы, внутреннего контроля и подготовки к проверкам.

Подробнее о комплекте документов >>>

Что такое возбудитель ИСМП

Возбудитель ИСМП — это микроорганизм или инфекционный агент, который вызывает заболевание, связанное с оказанием медицинской помощи. Инфицирование может произойти во время лечения, диагностики, ухода, реабилитации, инвазивного вмешательства, пребывания в стационаре, посещения амбулаторного кабинета или контакта с медицинской средой.

Возникновение ИСМП не всегда свидетельствует о грубом нарушении санитарно-эпидемиологического режима. Факторами риска, способствующими развитию ИСМП, могут быть тяжесть состояния пациента, снижение иммунитета, инвазивные вмешательства, необходимость длительного использования катетеров или аппарата ИВЛ, длительной антибактериальной терапии, а также наличие контакта с устойчивыми микроорганизмами. Но именно система профилактики ИСМП в ЛПУ отвечает за управление этими рисками.

Для профилактики важно учитывать не только название возбудителя, но и его свойства:

• устойчивость во внешней среде;
• способность сохраняться на поверхностях, инструментах, руках персонала;
• чувствительность к дезинфицирующим средствам;
• устойчивость к антибиотикам;
• способность образовывать биопленки;
• степень контагиозности.

Основные группы возбудителей ИСМП

В медицинских организациях встречаются разные группы возбудителей. Их условно можно разделить на бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные. В практической профилактике наибольшее значение имеют бактерии, вирусы гемоконтактных и респираторных инфекций, а также грибы у пациентов с ослабленным иммунитетом.

К бактериальным возбудителям ИСМП относятся стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, клебсиеллы, протеи, синегнойная палочка, ацинетобактеры, клостридии и другие микроорганизмы. Они могут вызывать инфекции области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, легких, мочевыводящих путей, кишечные инфекции, гнойно-септические осложнения.

К вирусным возбудителям относятся вирусы гепатитов, ВИЧ, вирусы гриппа и других острых респираторных инфекций, ротавирусы, норовирусы, вирусы герпеса, кори, краснухи, эпидемического паротита и другие инфекционные агенты, актуальные для конкретной медицинской организации.

Грибковые возбудители опасны преимущественно для пациентов с тяжелыми заболеваниями, иммунодефицитами, после операций, пребывания в реанимации, на фоне длительной антибактериальной терапии. На практике это прежде всего представители рода Candida и Aspergillus, а также другие грибы, способные вызывать тяжелые инфекции у ослабленных пациентов.

Паразитарные инфекции в системе ИСМП встречаются реже, но полностью исключать их нельзя, особенно при нарушении санитарного режима, работе с биологическим материалом, лабораторной диагностике, уходе за пациентами и недостаточном контроле путей передачи.

Почему некоторые возбудители особенно опасны для медицинских организаций

Для профилактики ИСМП особое значение имеют микроорганизмы, которые легко передаются, долго сохраняются во внешней среде, устойчивы к лекарственным препаратам, дезинфицирующим средствам, способны вызывать вспышки и тяжелые осложнения.

Опасность возбудителя зависит от нескольких факторов:

• вирулентность — способность вызывать заболевание;
• устойчивость во внешней среде;
• лекарственная устойчивость;
• восприимчивость пациентов;
• наличие процедур, которые открывают входные ворота инфекции.

Например, один и тот же микроорганизм может быть относительно безопасным для здорового человека и опасным для пациента после операции, новорожденного, человека с катетером, онкологического больного или пациента в реанимации. Поэтому инфекционная безопасность и профилактика ИСМП всегда должны учитывать профиль отделения.

Возбудители с множественной лекарственной устойчивостью

Отдельная группа риска — микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью. Они опасны тем, что ограничивают возможности лечения и повышают риск тяжелого течения инфекции. В профилактике ИСМП к ним относятся метициллин-резистентные стафилококки, ванкомицин-резистентные энтерококки, устойчивые штаммы клебсиелл, кишечной палочки, синегнойной палочки, ацинетобактеров и другие «проблемные» возбудители.

Работа с такими микроорганизмами включает не только лечение пациента. Медицинская организация должна обеспечить своевременное их выявление и регистрацию, микробиологический мониторинг, изоляционные мероприятия, усиление дезинфекционного режима, контроль обработки рук, анализ контактов, проверку уборок, оборудования, расходных материалов. Должны быть соблюдены все относящиеся к конкретной ситуации СОПы.

Если у пациента выявлен устойчивый возбудитель, комиссия или ответственное лицо должны оценить риск распространения. Важно понять, где пациент находился, какие процедуры проводились, какие сотрудники участвовали в уходе и лечении, какие изделия и поверхности могли быть контаминированы, были ли другие пациенты с похожими признаками инфекции.

Источники возбудителей ИСМП

Источник возбудителя — это человек, объект или среда, откуда инфекционный агент может попасть к пациенту или медицинскому работнику. В медицинской организации источником может быть пациент с выраженной инфекцией, пациент-носитель, medical работник, посетитель, загрязненное медицинское изделие, поверхность, вода, воздух, лекарственный раствор, биологические материалы, отходы, белье или оборудование.

Особая сложность в том, что источник не всегда очевиден. Пациент может быть носителем без симптомов. Сотрудник может переносить возбудителя на руках, не имея признаков заболевания. Инструмент может выглядеть чистым, но сохранять микроорганизмы после неправильной обработки. Поверхность может не казаться опасной, но участвовать в контактной передаче.

Пути передачи ИСМП

Путь передачи — центральное звено развития инфекции между источником и восприимчивым организмом, поэтому действия, направленные на его прерывание, — значимая часть профилактики ИСМП. Санитарные правила выделяют следующие механизмы передачи ИСМП в медицинской организации:

• аспирационный;
• контактный;
• фекально-оральный;
• транслокационный;
• искусственный (артифициальный).

Аспирационный механизм может быть реализован посредством воздушно-капельного и воздушно-пылевого пути, которые реализуются при кашле, чихании, разговоре, а также при образовании мелкодисперсного аэрозоля во время стоматологических, ЛОР-процедур, бронхоскопии и реанимационных манипуляций. Для прерывания важны СИЗ, вентиляция, правильная обработка поверхностей.

Контактный механизм включает прямой и непрямой пути передачи и реализуется через руки персонала, перчатки, поверхности, оборудование, инструменты, предметы ухода. Это один из самых частых способов передачи инфекции в МО, поэтому обработка рук остается базовой мерой профилактики ИСМП.

Фекально-оральный механизм включает пищевой, водный и контактно-бытовой пути передачи, которые реализуются преимущественно при нарушениях гигиены рук, неправильной уборке санитарных зон, загрязнении поверхностей, нарушении обращения с отходами и бельем. В большей степени характерен для кишечных инфекций.

Транслокационный механизм передачи подразумевает распространение микроорганизмов (чаще всего условно-патогенных) с естественных биотопов пациента на другие ткани и органы.

Артифициальный механизм связан с гемоконтактным путем передачи инфекции при осуществлении медицинских вмешательств: катетеризаций, интубаций, операций, эндоскопических процедур, инъекций, инфузий, имплантаций, перевязок, стоматологических процедур. Причинами могут быть нарушение требований асептики, антисептики, стерилизации или безопасного обращения с изделиями.

Причины ИСМП и профилактика

Причины и профилактика ИСМП — связанная пара. Причины редко сводятся к одному нарушению. Чаще это цепочка мелких сбоев: руки обработали недостаточно тщательно, перчатки использовали неправильно, поверхность не продезинфицировали, стерильную упаковку хранили с нарушением, катетер оставили дольше необходимого, сведения о подозрении на инфекцию передали поздно.

Основные причины ИСМП:

• нарушение обработки рук;
• ошибки при использовании СИЗ;
• нарушение дезинфекции, предстерилизационной обработки, стерилизации;
• повторное или неправильное использование одноразовых изделий;
• нарушение правил инъекционной безопасности;
• ошибки при катетеризации и уходе за катетерами;
• нарушение уборочного режима;
• недостаточный контроль медицинских отходов;
• несвоевременное выявление пациентов с признаками инфекции;
• недостаточная изоляция пациентов;
• слабый микробиологический мониторинг;
• бесконтрольное применение антибиотиков;
• формальный подход к СОПам и обучению персонала.

Профилактика должна быть направлена на каждую причину. Если проблема в обработке рук, нужны не только плакаты, но и наблюдение за техникой, доступность антисептиков, обучение и контроль. Если проблема в стерилизации, нужно проверять весь цикл: предстерилизационную очистку, упаковку, режим стерилизации, индикаторы, хранение, сроки и журналы. Если проблема в антибиотиках, требуется контроль назначения и анализ связи с микробиологическими данными.

Бактериальные возбудители ИСМП

Бактериальные возбудители занимают центральное место в развитии ИСМП. Они могут попадать к пациенту через руки персонала, инструменты, катетеры, дыхательное оборудование, перевязочный материал, растворы, поверхности и предметы ухода.

Стафилококки часто связаны с гнойно-септическими осложнениями, инфекциями кожи, мягких тканей, области хирургического вмешательства, катетер-ассоциированными инфекциями. Особое внимание уделяют устойчивым штаммам, которые сложнее поддаются лечению и могут распространяться в стационарах.

Энтерококки опасны для пациентов с тяжелыми заболеваниями, после операций, при длительной госпитализации и антибактериальной терапии. Устойчивые энтерококки требуют строгого инфекционного контроля и внимательного микробиологического мониторинга.

Кишечная палочка, клебсиеллы, протеи и другие энтеробактерии часто связаны с инфекциями мочевыводящих путей, раневыми инфекциями, инфекциями кровотока, осложнениями после вмешательств. Их устойчивые формы особенно актуальны для стационаров, реанимаций, хирургических отделений.

Синегнойная палочка и ацинетобактеры могут сохраняться во влажной среде, на оборудовании, поверхностях, в системах ухода за пациентами. Они значимы для реанимаций, ожоговых отделений, хирургии, отделений с тяжелыми пациентами.

Клостридии важны в контексте кишечных инфекций, связанных с антибактериальной терапией, нарушением нормальной микрофлоры и устойчивостью спор во внешней среде. Для профилактики требуются правильная уборка, обработка рук, изоляционные мероприятия и рациональное применение антибиотиков.

Вирусные возбудители ИСМП

Вирусные инфекции в медицинской организации могут распространяться очень быстро, особенно если вовремя не выявить пациента с симптомами, не организовать маршрутизацию и не использовать СИЗ. Значимы респираторные вирусы, вирусы гепатитов, ВИЧ, вирусы кишечных инфекций, герпесвирусы и другие возбудители.

Респираторные вирусы передаются при контакте с больным, а также через загрязненные руки и поверхности. Профилактика включает раннее выявление симптомов, разобщение потоков пациентов, масочный режим по показаниям, проветривание, вентиляцию, обработку поверхностей, гигиену рук, использование СИЗ.

ВИЧ и вирусы гепатитов B, C относятся к гемоконтактным инфекциям. Основные риски реализуются через артифициальный механизм передачи: уколы использованными иглами, порезы, попадание зараженной крови на слизистые или поврежденную кожу. Профилактика включает безопасные технологии работы, контейнеры для острых отходов, запрет повторного использования одноразовых изделий, алгоритм аварийной ситуации и обучение персонала.

Кишечные вирусы могут распространяться через руки, поверхности, санитарные зоны, предметы ухода, с пищей и водой при нарушениях режима. Здесь особенно важны уборки, дезинфекция, изоляционные меры, гигиена рук и своевременное выявление пациентов с симптомами кишечной инфекции.

Грибковые возбудители ИСМП

Грибковые инфекции чаще развиваются у пациентов с выраженными факторами риска: иммунодефицитом, тяжелыми хроническими заболеваниями, длительной госпитализацией, антибиотикотерапией, центральными венозными катетерами, операциями, на фоне длительного пребывания в реанимации.

Грибы рода Candida могут вызывать инфекции кровотока, мочевыводящих путей, слизистых оболочек и другие осложнения у ослабленных пациентов. Aspergillus опасны для пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета. Их источником может стать воздушная среда и пыль при нарушении работы вентиляции и санитарного режима.

Профилактика грибковых ИСМП требует контроля среды, уборок, качественной вентиляции, рационального применения антибиотиков, микробиологического мониторинга и раннего выявления пациентов группы риска.

Роль биопленок в развитии ИСМП

Биопленка существенно снижает эффективность дезинфицирующих средств, поэтому нарушение этапа механической очистки невозможно компенсировать увеличением концентрации химического дезинфектанта или продлением экспозиции.

Профилактика биопленок включает своевременную замену и удаление катетеров, правильную предстерилизационную очистку, соблюдение инструкций к оборудованию, контроль и обработку каналов и труднодоступных зон, использование валидированных режимов обработки, обучение персонала и документирование каждого этапа.

Микробиологический мониторинг возбудителей ИСМП

Микробиологический мониторинг — один из главных инструментов управления инфекционными рисками. Он помогает понимать, какие возбудители циркулируют в медицинской организации, в каких отделениях они выявляются, как меняется их устойчивость к антибиотикам и какие процессы требуют усиленного контроля.

Мониторинг может включать исследование материала от пациентов, с объектов внешней среды, медицинских изделий, оборудования, рук персонала, а также анализ результатов лабораторной диагностики. Важен не сам факт забора проб, а последующий разбор данных.

Комиссия по профилактике ИСМП должна рассматривать результаты мониторинга, выявлять тенденции, оценивать повторяемость возбудителей, анализировать устойчивые штаммы и принимать решения. Если в отделении регулярно выявляются одни и те же микроорганизмы, нужно искать источник и путь передачи, а не ограничиваться записью в журнале.

Микробиологический мониторинг особенно важен для реанимаций, хирургии, акушерства, неонатологии, стоматологии, эндоскопии, процедурных кабинетов, лабораторий и других зон с высоким эпидемиологическим риском.

Антибиотикорезистентность и профилактика ИСМП

Антибиотикорезистентность существенно влияет на подход к профилактике ИСМП. Чем больше устойчивых возбудителей циркулирует в медицинской организации, тем выше цена ошибки при обработке рук, уборке, стерилизации и назначении антибиотиков.

Профилактика устойчивых инфекций включает несколько направлений:

• микробиологическую диагностику до назначения терапии по показаниям;
• учет локальной структуры возбудителей;
• контроль назначения антибиотиков;
• анализ устойчивости штаммов;
• изоляционные меры при выявлении опасных возбудителей;
• усиление мер предосторожности;
• обучение персонала;
• разбор случаев на комиссии по ИСМП.

Антибиотики не заменяют инфекционный контроль. Если путь передачи сохраняется, устойчивый возбудитель будет переходить от пациента к пациенту, несмотря на лечение отдельных случаев. Поэтому профилактика ИСМП должна сочетать клиническую работу, лабораторную диагностику, санитарный режим и управленческий контроль.

Базовые меры профилактики против возбудителей ИСМП

Профилактика ИСМП строится на положении, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник инфекции. Поэтому базовые санитарно-противоэпидемические мероприятия применяются при оказании медицинской помощи всем пациентам, независимо от диагноза.

К базовым мерам относятся:

• гигиена рук;
• использование перчаток, масок, халатов, защитных очков и экранов по показаниям;
• безопасное обращение с кровью и биологическими жидкостями;
• безопасные инъекции;
• правильная обработка медицинских изделий;
• уборка и дезинфекция поверхностей;
• стерилизация изделий;
• раздельное обращение с чистыми и загрязненными потоками;
• сбор и удаление медицинских отходов;
• профилактика травм острыми инструментами;
• своевременное выявление пациентов с признаками инфекции.

Эти меры должны быть описаны в СОПах, доведены до персонала и регулярно проверяться. Наличие документа без контроля реальных процессов не снижает риск ИСМП.

Дополнительные меры при конкретных путях передачи

Если есть риск контактной передачи, усиливают обработку рук, применяют перчатки и халаты по показаниям, выделяют индивидуальные предметы ухода, ограничивают перемещение пациента, усиливают уборку и дезинфекцию поверхностей.

Если есть риск воздушно-капельной передачи, организуют разобщение потоков, используют маски и респираторы по показаниям, контролируют вентиляцию, сокращают необязательные контакты, информируют персонал о симптомах и порядке действий при их выявлении.

Если есть риск артифициальной передачи, проверяют конкретные манипуляции, где, кем и как они проводятся, инъекционную безопасность, обращение с острыми инструментами, порядок аварийной профилактики, обучение персонала и регистрацию аварийных ситуаций.

Возбудители ИСМП в разных зонах медицинской организации

В операционном блоке основной риск связан с инфекциями области хирургического вмешательства. Здесь важны подготовка операционного поля, хирургическая обработка рук, стерильность инструментов, контроль чистоты воздуха и поверхностей, соблюдение потоков, обработка оборудования, периоперационная антибиотикопрофилактика по показаниям.

В процедурном кабинете ключевые риски связаны с инъекциями, забором крови, обращением с иглами и шприцами. Необходимо контролировать обработку кожи в местах инъекций, обработку рук персонала, использование СИЗ, работу с иглами, эпидемиологическую безопасность лекарственных растворов.

В отделении реанимации риск повышен из-за тяжелого состояния пациентов, использования ИВЛ, катетеров, дренажей, антибиотикотерапии, длительного пребывания и высокой плотности инвазивных процедур. Крайне важны мероприятия по обеспечению чистоты воздуха и поверхностей, своевременная и качественная обработка медицинской аппаратуры, замена расходников, смена белья и уход за кожей пациентов, дезинфекционные и стерилизационные мероприятия.

В стоматологии особое значение имеет контакт с биологическими жидкостями: кровью, слюной и травмирующими медицинскими инструментами. Необходимо использование СИЗ, одноразовых наконечников и инструментов, корректная работа с медицинскими отходами, стерилизация и дезинфекция материалов и инструментов.

В перевязочной риски связаны с раневой поверхностью и непосредственным взаимодействием с ранами, в том числе гнойными. Важны обработка рук, стерильные материалы, техника перевязки, разделение чистых и гнойных процессов, обработка поверхностей и инструментов.

В лаборатории основной риск — работа с биологическим материалом. Важно использование СИЗ и корректная утилизация.

Как связать возбудителей с СОПами

СОПы должны быть написаны так, чтобы закрывать конкретные механизмы передачи возбудителей. Например, СОП по обработке рук нужен для профилактики контактной передачи. СОПы по стерилизации и аварийной ситуации — для предупреждения артифициальной передачи. СОП по уборкам — для снижения контаминации поверхностей и разрыва контактного и фекально-орального механизмов.

Хороший СОП отвечает на практические вопросы:

• какой риск закрывает процедура;
• кто ее выполняет;
• когда она проводится;
• какие средства применяются;
• какая последовательность действий обязательна;
• как фиксируется выполнение;
• кто контролирует;
• какие ошибки недопустимы.

Если в медицинской организации выявлен проблемный возбудитель, СОПы нужно пересматривать с учетом реальной ситуации. Например, при повторном выявлении устойчивых микроорганизмов в отделении стоит проверить СОПы по уборке, обработке рук, уходу за катетерами, изоляции пациентов, транспортировке материала и работе с оборудованием.

Эпидемиологическое расследование при подозрении на ИСМП

При подозрении на ИСМП важно не только лечить пациента, но и установить источник, путь передачи и возможные факторы распространения. Эпидемиологическое расследование должно ответить на несколько вопросов: когда появились признаки инфекции, какие вмешательства проводились, где находился пациент, с кем контактировал, какие изделия использовались, какие результаты лабораторных исследований получены, есть ли похожие случаи.

Расследование помогает подтвердить или опровергнуть ИСМП и отличить единичный случай от возможного очага. Если несколько пациентов имеют схожих возбудителей, совпадающие процедуры, одно подразделение или общий источник, требуется оперативный план противоэпидемических мероприятий.

Комиссия по профилактике ИСМП должна рассматривать результаты расследования и принимать решения: усилить дезинфекцию, провести внеплановый инструктаж, проверить стерилизацию, пересмотреть маршруты, организовать дополнительный микробиологический контроль, временно ограничить отдельные процедуры или заменить расходные материалы.

Ошибки в профилактике возбудителей ИСМП

• Сужение профилактики ИСМП до использования дезсредств. Дезинфекция важна, но она не заменяет обработку рук, стерилизацию, изоляцию, безопасные инъекции, правильное обращение с катетерами, микробиологический анализ.
• Одинаковые меры для всех зон. Риски в стоматологии, реанимации, операционной, процедурном кабинете и лаборатории различаются. Поэтому профилактика должна быть адаптирована к профилю подразделения.
• Отсутствие связи между лабораторией и управлением. Если результаты микробиологии хранятся отдельно и не обсуждаются на комиссии, организация теряет возможность увидеть тенденции.
• Формальные СОПы. Персонал должен понимать, какой возбудитель и какой механизм передачи закрывает конкретная процедура. Тогда СОП становится рабочим инструментом, а не папкой для проверки.
• Поздняя реакция на подозрение. Чем позже информация попадает к ответственному лицу, тем выше риск распространения возбудителя.

Что должна контролировать медицинская организация

Для профилактики ИСМП медицинская организация должна регулярно контролировать:

• структуру выявляемых возбудителей;
• повторяемость микробного профиля по отделениям;
• наличие устойчивых штаммов;
• связь инфекций с вмешательствами;
• соблюдение обработки рук;
• правильность использования СИЗ;
• качество уборок и дезинфекции;
• соблюдение стерилизационного режима;
• инъекционную безопасность;
• обращение с катетерами;
• обращение с отходами;
• действия при аварийных ситуациях;
• своевременность передачи информации о подозрении на ИСМП;
• выполнение решений комиссии.

Контроль должен приводить не только к замечаниям, но и к корректирующим действиям. Если нарушение повторяется, нужно менять процесс: обучать персонал, пересматривать СОП, менять место хранения расходников, усиливать контроль, корректировать маршруты или обеспечивать подразделение недостающими средствами.

Итог